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en 1976).

      Desde que entró en vigor la ley, se pudo comprobar una importante disminución de los ingresos psiquiátricos en un país donde, a mediados de los años cincuenta, el 50 % de las camas eran de psiquiatría (existían 150 000 residentes en hospitales psiquiátricos). De esta cifra que representaba 344 pacientes ingresados por 100 000 habitantes, se pasó a 156 por 100 000 en 198148.

      La importancia de la planificación regionalizada y de ofrecer unos servicios completos en la comunidad, se hace patente pronto.

      La reorganización de los servicios sociales (1972) y del Servicio Nacional de Salud (1974) ha conducido a nuevas formas de planificación estratégica zonificadas, entre las autoridades sanitarias y las autoridades locales, y de planificación operacional a nivel de distrito, buscando asegurar un desarrollo adecuado de los servicios para enfermos mentales a través de unos servicios sociales y sanitarios interdependientes y de una planificación conjunta eficaz49.

      El Consejo Central de Servicios de Salud, estableció un subcomité de rehabilitación en 1968 para estudiar la posibilidad de prestar servicios de rehabilitación en los Hospitales de Distrito (Informe Tunbridge50). Ya en 1976 el SNS se plantea la necesidad de asegurar alojamientos y de estudiar alojamientos protegidos para enfermos mentales, como apoyo a los servicios psiquiátricos de base en cada distrito. El cierre de los hospitales psiquiátricos no era, en sí mismo, un objetivo del gobierno. La posibilidad de cerrar un hospital dependía, a la vez, de la existencia de una gama de servicios de salud y de otros servicios comunitarios, en el plano local.

      La política del gobierno de Inglaterra y Gales tenía por objetivo conseguir para los enfermos mentales servicios de implantación más local, que los tratamientos se realicen en hospitales generales y hospitales de día51.

      El acento es puesto sobre todo en los programas de atención parcial y en los servicios residenciales locales.

      El sistema de salud inglés fue, durante décadas, una referencia, la primera referencia en el mundo de libre mercado, al demostrar las ventajas, en equidad y eficiencia de una política sanitaria planificada. Una política que permitió desarrollar una atención primaria, concertando a los médicos generales, como primer escalón, de extraordinaria importancia en los modelos de atención psiquiátrica más avanzados.

      El pilar del sistema era la garantía de continuidad de tratamiento que proporcionaba el médico general, el médico de familia. Cerca del 98 % de la población británica estaba registrada con un médico general, al que solían consultar entre el 60 y el 70 % cada año. Los médicos de familia utilizaban entre un tercio y la mitad de su jornada laboral en visitas domiciliarias. A instancia suya acudían de urgencia los médicos especialistas al domicilio de los pacientes durante las 24 horas. El mismo equipo de psiquiatras atendía las demandas ambulatorias y hospitalarias, en los diferentes recursos del área, fueran de «crónicos» o de «agudos»52.

      Este modelo posibilitaba actuar sobre la oferta de servicios, modificando la demanda. El control de la demanda y el uso de servicios era de gran importancia en cuanto permitía contener razonablemente el costo. La Comisión Real Británica del Servicio Nacional de Salud, desestimó los clásicos desincentivos financieros dirigidos al paciente, considerando que había que actuar sobre los proveedores de los servicios (la atención primaria como control de entrada a las especialidades, evitar las duplicaciones en las investigaciones, etc.). De la bondad del sistema dio cuenta su comparación con el extremo opuesto, los EE. UU. de Norteamérica que gastaban 2,7 veces más per cápita en atención médica que el Reino Unido (1 926 dólares USA contra 6,2), con un PB de 11,1 % contra 6,2 %) y 3,7 veces más en administración (22 % contra 6 %). Por otra parte, los americanos eran 1,9 veces más propensos que los ingleses a perder sus úteros, 2,6 veces más propensos a perder sus amígdalas, 2,7 veces más propensos a tener sus próstatas perforadas y 3,3 veces más propensos a perder sus vesículas53. Se sabe que la oferta de servicios crea demanda, en ocasiones, no apropiada.

      La oferta de más camas hospitalarias induce al uso de más camas hospitalarias. La oferta de más médicos induce al uso de más servicios médicos. La distribución geográfica de cirujanos en EE. UU. es el principal factor de cirugía prestada en determinadas partes del país, independientemente de la necesidad54.

      Se sabe que hay límites, según las condiciones socio-económicas de un país o una región, más allá de los cuales todo aumento de servicios sanitarios no es aprovechado.

      Uno de los objetivos de la planificación de la salud en un sistema público de atención, es asegurar la equidad de las prestaciones, haciendo especial atención a los grupos de riesgo y a los sectores sociales más necesitados. Los indicadores de morbilidad y mortalidad por regiones —uno de los indicadores utilizados por el RAWP [Grupo de trabajo para la inversión de recursos, en el Reino Unido]— señalaban desigualdades que sin duda tenían que ver con niveles de desarrollo económico, pero que debían tenerse en cuenta a la hora de la asignación de recursos para asegurar la equidad en la distribución geográfica de los servicios y su distribución de acuerdo con las necesidades.

      En la eficiencia de esta asignación de recursos, juega un papel fundamental la descentralización de la gestión en áreas. El NHS definió sus objetivos en 1976, en tres direcciones: hacia la equidad geográfica, la prevención y la mejora de los pacientes de larga estancia. Estableciendo que aquellas regiones y áreas que tenían mejor salud reciben menos dinero por cabeza (medida la salud por el indicador más indiscutible: las estadísticas de mortalidad). En cualquier caso, la planificación debe tratar de adecuar los recursos a las necesidades. Su propósito, en palabras de Abel-Smith, es

      […] asegurar para un tiempo determinado que los servicios respondan a las necesidades de toda la población con un nivel de tecnología que pueda soportar el país55.

      Necesidades que hay que distinguir de la demanda, condicionada por el conocimiento, la cultura, la accesibilidad de los servicios y, sobre todo, la relación de agencia del aparato sanitario, en especial de los médicos (el paciente delega en el médico su capacidad de decisión, en base al mejor conocimiento por parte de este de su estado de salud y de los tratamientos aplicables).

      En 1920, en el Reino Unido, una comisión creada por el Ministro de Sanidad elabora un informe, el Dawson of Penn Report, con los primeros trabajos de territorialización de servicios sanitarios y en general el esquema de un servicio nacional de salud, introduciendo un debate en este país sobre el modelo puesto en funcionamiento con la revolución rusa de 191756. La territorialización sanitaria, se asume primero en la red hospitalaria en casi todos los países desarrollados. La generalización al conjunto de los dispositivos sanitarios se realiza solamente en los sistemas de Servicios Nacionales de Salud, al potenciar los servicios públicos, aunque en todos los países se han establecido, dada la complejidad y el volumen en recursos humanos y materiales que este sector maneja, fórmulas que permiten cierta descentralización de funciones.

      En Francia, la ordenación sanitaria se hace en base a los Departamentos del Estado, y a las Regiones, afectando fundamentalmente a los hospitales. En la República Federal de Alemania, cada estado federal tiene gran autonomía de organización y legislación en sanidad. En el Reino Unido y en la URSS hay una zonalización completa. En Italia, en 1978, se crea el Servizio Sanitario Nazionale, configurado en Regiones y en las Unidades Sanitarias locales.

      En el Reino Unido, en la década de los noventa, el Servicio Nacional de Salud Inglés (la organización es semejante en Escocia, Gales e Irlanda del Norte) está dividido en 15 regiones, con poblaciones en torno a los dos millones, que dependen directamente del Departamento de salud. Las regiones están a su vez divididas territorialmente en áreas de salud (en torno a los 250 000 habitantes) con responsabilidad para la planificación, financiación y provisión de recursos.

      En junio de 1991, el gobierno británico publicó una consulta sobre el diseño de una ley sobre la salud de la nación, con iniciativas sobre la promoción, la prevención y las formas de atención, estableciendo objetivos para el progreso de la salud en el país. La salud mental fue considerada de una importancia central en el conjunto de servicios de salud de la nación. La consulta expresa que los recursos gastados en los servicios psiquiátricos comunitarios

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