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La Reforma Psiquiátrica. Manuel Desviat
Читать онлайн.Название La Reforma Psiquiátrica
Год выпуска 0
isbn 9788412211641
Автор произведения Manuel Desviat
Жанр Документальная литература
Издательство Bookwire
Las necesidades reales de camas de hospitalización deben ser corregidas teniendo en cuenta los recursos extrahospitalarios existentes o a crear gracias a los cuales se puede o bien evitar la hospitalización o bien reducirla al mínimo.
Entre estos medios la circular cita expresamente: el dispensario de higiene mental, el hospital de día, el hogar de poscura y los talleres protegidos29.
El proceso de creación de estructuras y reconversión de las instituciones psiquiátricas, va ir acompañado de precisiones normativas, de un mayor desarrollo de la circular de 1960. Se establece una subdivisión de cada servicio hospitalario en unidades de 25 camas (circular de 1974), estableciéndose de 1 a 1,8 plazas de hospitalización y de hospitalización parcial.
Jacques Hochmann, en un bello libro, Pour une psichiatrie communautaire, plantea en 1971 una regla para mí de absoluta actualidad y de gran importancia:
En la psiquiatría llamada de «sector», no se debe crear ninguna institución especializada antes de que todas las posibilidades terapéuticas de la comunidad hayan sido exploradas y utilizadas30.
La circular ministerial de 15 de marzo es el reconocimiento administrativo, la legitimación de un modelo cuyos momentos iniciáticos se encuentran en tiempos de la ocupación nazi y es impulsado al finalizar la Guerra Mundial por unos pocos psiquiatras que han tomado conciencia del carácter concentracionario de los manicomios. La circular de 1960 asume los postulados teóricos de las célebres Jornadas Nacionales celebradas en el Hospital Psiquiátrico de Sante-Anne en 1945, en los que confluyeron dos posicionamientos. De una parte, la psicoterapia institucional, con Tosquelles y Daumezon en sus inicios y posteriormente Oury con el psicoanálisis lacaniano —la clínica La Borde, como representante singular—. De otra parte, la política de sector, según la expresión acuñada por Bonnafé en 1945, que intenta romper el hospitalcentrismo, buscando una asistencia descentralizada en pequeñas zonas, en torno a una multiplicidad de servicios comunitarios.
La circular ministerial recoge los tres principios fundamentales que articulan la política de sector:
Principio de sectorización o de zonificación. Se delimitan áreas de 50 a 100 000 habitantes.
El principio de continuidad terapéutica. El mismo equipo, en el conjunto de cada sector, es el que asegura el tratamiento, la toma a cargo del paciente, en los diferentes servicios y momentos del tratamiento, desde la prevención, a la cura y la poscura.
El eje de la asistencia se desplaza del hospital a lo extrahospitalario. El paciente debe ser atendido, en lo posible, en la propia comunidad. El efecto cronificante de la institucionalización debe ser evitado.
En los años que nos separan de la circular del sector, y sobre todo, después de 1968, hay un desarrollo desigual de la implantación de las nuevas estructuras, con experiencias y zonas piloto y zonas que se mantienen prácticamente en el modelo anterior.
Aunque hay unos capítulos de este libro dedicados a recoger las dificultades generales de los procesos de reforma, comunes a todas las experiencias iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, quiero señalar aquí los problemas derivados de la especificidad francesa, de su particular concepción de la asistencia.
François Lelord, en el prólogo al libro de Liberman sobre la rehabilitación psiquiátrica, escribe que los profesionales de la salud mental francesa y quebequeses tienen una ventaja considerable sobre sus colegas de los Estados Unidos: pueden poner a disposición de sus pacientes un sistema de protección social y sanitario, que no excluye ningún individuo, cualquiera que sean sus ingresos y su domicilio. Sin embargo, la organización sanitaria, centrada en un sistema pluralista que asocia la medicina liberal con un fuerte sector hospitalario público, un sistema de seguros médicos (más del 99 % de la población cuenta con seguros sociales), condiciona una asistencia fundamentalmente curativa, con una planificación a corto plazo y un gran predominio hospitalario.
Por otra parte, las primeras concepciones sobre la salud pública no prosperaron. La sectorización de la psiquiatría quedó como un hecho diferencial en el panorama fuertemente centralizado francés y con dificultades de integración de la psiquiatría infantil —intersectores infantojuveniles—, hasta el punto de que hubo autores que solicitaron la creación de un único sector general, en vez de la escindida organización entre infantil y adultos31. Además, la aparición de especificidades del cuidado por tramos de edad o patologías, provocó una escisión en la práctica psiquiátrica (adolescentes, viejos, demencias, toxicomanías…), en detrimento de un ejercicio que englobase todo el campo de la psiquiatría y conservara la unidad de la disciplina.
La financiación de los hospitales por la seguridad social y de los dispensarios por los departamentos municipales, impidió el crecimiento de las estructuras ambulatorias. El hospital siguió siendo el centro de la asistencia. Michael Audisio, escribió:
La nueva psiquiatría que se inicia en el sector tiende a rechazar el polo asilar considerándolo como una reliquia del pasado. Toda la teoría del sector había sido concebida precisamente para evitar caer en esta situación: hacer el sector únicamente extrahospitalario, volviendo la espalda a la antigua hospitalización, sin darse cuenta que el asilo se reconstruía a sus espaldas, al paso y a la medida de los fracasos de la acción ambulatoria32.
En el Libro Blanco de la Psiquiatría Francesa, publicado en 1969, se encuentran definidas claramente algunas ideas que «matizan» las posiciones contra el hospitalocentrismo y sobre el control de la medicina privada presentes en los 24 puntos de 1945 —entonces se llegó a hablar de requisar los centros privados con ánimo de lucro en beneficio de los servicios públicos y en cualquier caso se exigía el control técnico ejercido por los psiquiatras públicos sobre las entidades privadas—:
La política de sector —se dice ahora— no es una política de estatalización de la medicina psiquiátrica. Nada se opone a que cada sector, implantándose en la comunidad social, utilice la competencia y los recursos de establecimientos y del cuerpo médico privado si este lo solicita y según el deseo del enfermo. La política de sector no pretende asumir las viejas fórmulas de oposición entre hospital general y hospital psiquiátrico, o entre psiquiatría pública y psiquiatría privada, que en las estructuras liberales de la medicina francesa, tienen que guardar naturalmente su plaza33.
Veinte años después, catorce psiquiatras franceses decidieron depositar un testimonio llamado «L’avenir de la psychiatrie et les plans de la Communauté économique européenne en matière de santé mentale» ante un tribunal internacional que en septiembre de 1989 juzgaba las consecuencias de la deuda en el Fondo Monetario Internacional y la política de la CE. Alarmados, escribe Rivière, uno de los catorce firmantes, por el curso de la política de salud mental en Gran Bretaña y en Italia:
He pensado que cuando los enfermos mentales son literalmente deportados de una región a otra en Gran Bretaña, porque los trabajadores sociales, desbordados de trabajo, no pueden asegurar su gestión, cuando en Italia, se han convertido en vagabundos la mayoría de ellos, después de su –digamos– liberación del hospital psiquiátrico, hacía falta testimoniar34.
Este psiquiatra critica con dureza los proyectos de cerrar los hospitales psiquiátricos, apoyándose en que encubren una política de ahorro de los gobiernos. De hecho, la carta es una respuesta a las declaraciones de autoridades sanitarias francesas, del propio ministro de Salud, M. E. Hervé, entre otros, que promovían el cierre de camas en hospitales psiquiátricos, por razones técnicas y económicas. El modelo liberal que domina la práctica psiquiátrica francesa se veía amenazado por una psiquiatría planificada. Aunque, a no ser que sea mera retórica, el discurso obligaba, cuando afirmaban que
[…] el objeto del contrato que se hace con el paciente no puede ni debe ser en otro interés que en el del enfermo, en detrimento de toda ganancia pública o privada…35
Su defensa del derecho