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otros insisten en la necesidad de distinguir entre cuidado y psicoterapia.

      La conciencia de la necesidad de una nueva psiquiatría, de cambiar unas formas de atención basadas en el internamiento asilar, acuciaba a una generación de psiquiatras que acababa de conocer la ocupación y los campos de exterminio. No podemos olvidar que cerca del 40 % de los pacientes ingresados en los hospitales psiquiátricos franceses murieron durante la guerra mundial, ni que el genocidio nazi de los judíos fue precedido por el exterminio de los ancianos de los hospicios, los enfermos incurables y sobre todo los locos19.

      En pleno clima de la Liberación, se celebran las Jornadas Nacionales de Psiquiatría de 1945 y 1947, que establecen las bases de la nueva doctrina: el sector. Nueva forma de organización de los servicios psiquiátricos, que, según uno de sus protagonistas, Mignot, implica:

      Una modificación profunda de la actitud de la sociedad respecto a las enfermedades mentales20.

      Se trata, declara Audisio, en nombre del sindicato nacional de psiquiatras de hospitales, de estructurar un servicio público de ayuda y de cura puesto a disposición del público a fin de permitir el acceso universal a formas de atención y a una calidad de servicio hasta ahora reservada a sectores privilegiados de la población. Es el abandono de un concepto de asistencia para alcanzar una estrategia de proyectos terapéuticos individuales, considerando al tiempo la dimensión pública y colectiva de esta acción de salud: la política de sectorización no es tan solo un ensayo de hacer otra psiquiatría, sino también una acción de salud pública, en el sentido literal del término —Intervención en el Congreso Nacional de psiquiatras en Formación, Lille, 1976—21.

      Las Jornadas de 1945 aprueban unas conclusiones de 24 puntos, que pronto se convierten en documento fundacional de la nueva psiquiatría francesa, al que van a remitir todos los textos, trabajos de expertos y experiencias practicas del sector. «La unidad e indivisibilidad de la prevención, de la profilaxis, de la cura y de la poscura, deben ser respetadas al máximo», dice el primer punto, ya legendario. «El internamiento debe ser abolido, en tanto que conjunto de medidas heterogéneas. Sus procedimientos deben ser redefinidos y aplicados con gran flexibilidad y el máximo de iniciativa médica», señala otro de los puntos.

      Bonnafé, califica la corriente de reforma francesa que surge después de 1944 como posesquiroliana, queriendo acentuar la ruptura, que considera una verdadera revolución y no un cambio de las instituciones existentes. Aunque Bonnafé, teórico de la psicoterapia institucional, va, en realidad, a rescatar la idea primigenia de Esquirol:

      Una casa de alienados es un instrumento de curación; en manos de un médico hábil, es el agente terapéutico más eficaz frente a las enfermedades mentales22.

      Fuera de toda consideración doctrinal sobre la teoría del aislamiento que sanciona la celebre proclamación (la importancia del asilo o manicomio) y de las conductas segregativas que la parasitan necesariamente, «nosotros creemos» —escribe Bonnafé23— «encontrar aquí el principio del tratamiento institucional». Frente a la desinstitucionalización anglosajona, el movimiento de reforma de la psiquiatría francesa busca formas terapéuticas de institucionalización: reinvención, revolución permanente del establecimiento psiquiátrico y creación de nuevas instituciones intermedias, extrahospitalarias, sectorizando el territorio.

      Oury señala la necesidad de precisar qué entiende el movimiento de la psicoterapia institucional por institución:

      No se puede ir lejos en el tratamiento de los psicóticos con un sistema de funcionamiento rígido que da prioridad a la institución, sin dejar lugar, o de forma escasa, a su reinvención, a su revolución permanente: esto que nos gusta llamar institucionalización24.

      Los títulos de las ponencias de las jornadas nacionales de 1947 informan elocuentemente sobre las inquietudes del momento: El internamiento, Conducta primitiva de la sociedad ante el enfermo mental: búsqueda de una actitud más evolucionada, El enfermo mental en la sociedad, La protección de la salud mental en Francia estado actual y proyectos de renovación25. Jornadas en cuyas conclusiones, redactadas en cinco resoluciones, van a completar los objetivos establecidos en los 24 puntos de las celebradas en marzo de 1945 en París, pidiendo la creación de servicios por departamentos; dispensarios articulados estrechamente con los equipos hospitalarios.

      En este proceso, en la constitución de esta nueva cultura psiquiátrica, consensuada en las célebres jornadas, hay, además de la psicoterapia institucional, otros antecedentes que explican las nuevas conceptualizaciones. Destacan, la actividad psiquiátrica de los Dispensarios Públicos de Higiene Social, surgidos en la lucha contra la tuberculosis, y la influencia de las ideas de Edouard Toulouse26, impulsor en Francia de los «servicios abiertos» en los hospitales psiquiátricos y de la Liga de Higiene Mental (fundada en 1920) y director del Hospital Henry Rouselle, el primer centro abierto de Francia, creado en 1921 como servicio contiguo al Hospital de Sainte-Anne de París.

      Entre otros principios de organización sanitaria general, se asume la territorialización de la asistencia, que permite un mejor conocimiento de la población a la hora del diseño de los programas y acercar las prestaciones a los usuarios.

      Daumezon propone en 1952, la división del Departamento del Sena en áreas de cobertura para cada servicio psiquiátrico y la Creación de Centros de Tratamiento y de Readaptación Social. En 1954, se implanta en el distrito XIII de París una experiencia aplicando los principios del sector (Ph. Paumelle), seguida de otros ensayos de práctica sectorial en provincias (P. Lambert, M. Vermorel, Ph. Koechlin) o en París (L. Bonnafé, H. Mignot). Entre 1957 y 1959 las actividades formativas del Grupo de Sèvres formado por psiquiatras y enfermeros (H. Torrubia, Lebovici, Daumezon), el Congreso de Psiquiatría y Neurología en Lengua Francesa de Tours en 1959 y el Grupo de Trabajo de Psicoterapia y Socioterapia Institucional, van sensibilizando los profesionales y a la administración sobre la necesidad de la política de sector.

      Ideas que serán recogidas por una Comisión de las Enfermedades Mentales creada por la Dirección de Salud Mental y que posibilita la Circular del 15 de marzo de 1960 «Relative au programme d’organisation et d’equipement des départements en matière de lutte contre les maladies mentales», firmada por el Ministro de la Salud Pública Chenot. El preámbulo de la circular plantea la necesidad de transformar los asilos en hospitales especializados para la atención de la enfermedad mental, considerando que la hospitalización no constituye más que una etapa del tratamiento que ha comenzado y deberá continuar en los centros de prevención y poscura. La circular define las estructuras y el espíritu del sector, netamente extrahospitalario: y que

      […] no trata de responder a la demanda tal como se formula, generalmente una demanda de exclusión, de cuidados a imponer, una demanda de tutela; sino de tratar esa demanda, de intervenir tanto en el entorno como en el sujeto mismo, para que sea finalmente aceptada la solución que deje a este el máximo de autonomía y librándolo de las sujeciones que implica la enfermedad…

      Circular en cuyos principios fundamentales van a confluir la salud pública de los Dispensarios de Higiene Social y la psicoterapia institucional. La organización del sector fue explicitada por Audisio en el Libro Blanco de la Psiquiatría Francesa: la nueva organización exige

      […] una relación psicoterapéutica individual y un aparato de salud pública capaz de una acción eficiente… El aparato tradicional de asistencia, el hospital psiquiátrico, debe sufrir un cambio profundo en su forma de funcionar, dejando de ser el lugar único o preferente, para ser un elemento más en un complejo sistema de cuidados y de asistencia27.

      Tratamiento lo más precoz posible; asegurar la poscura, evitando las recidivas: separar cuanto menos mejor al enfermo de su familia y de su medio; cobertura de toda la población de una región delimitada. A partir de unos recursos técnicos diversos, la hospitalización no es más que un momento del tratamiento; la continuidad de atención está asegurada por un mismo equipo médico-social bajo la responsabilidad de un médico-jefe convertido en jefe del sector28.

      La circular define el sector como área geográfica bien delimitada (70 000 habitantes aproximadamente) que incluye unas camas hospitalarias (entonces estimadas en 3 por

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