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La Reforma Psiquiátrica. Manuel Desviat
Читать онлайн.Название La Reforma Psiquiátrica
Год выпуска 0
isbn 9788412211641
Автор произведения Manuel Desviat
Жанр Документальная литература
Издательство Bookwire
Las características sociopolíticas de cada país —y más concretamente de su sistema sanitario—, junto con el papel otorgado al manicomio, van a diferenciar los movimientos de reforma psiquiátrica. El tipo de sistema sanitario, su forma de organización y grado de cobertura, condicionan el modelo de atención a la salud y, por tanto, de los servicios de salud mental. En un sistema como el de EE. UU., extremadamente caro e insolidario —la enfermedad y la incapacidad son una responsabilidad individual—, las experiencias de psiquiatría comunitaria no pueden pasar de tentativas piloto con reducidos grupos marginales, y no debe extrañarnos que la desinstitucionalización adquiriera, salvo en unos pocos estados, características «salvajes», incrementando los pacientes crónicos externados los varios millones de pobres abandonados a su suerte. Como tampoco es un marco ideal la centralizada sociedad francesa y su sistema liberal de salud, donde la salud pública sigue siendo un sector marginal. Hay autores que plantean que el término «salud comunitaria», forjado en el mundo anglosajón, no corresponde a ninguna realidad ni asistencial ni preventiva en Francia12. Una atención comunitaria exige un sistema de salud universal y equitativo, descentralizado y participativo, lo que ha venido denominándose Sistema Nacional de Salud. La organización unitaria de los servicios y la integración de los tres niveles clásicos de atención, de la educación para la salud a la rehabilitación, con una financiación fundamentalmente pública, que permita la toma a cargo de las poblaciones y no solo del sujeto enfermo, es condición de posibilidad para una salud comunitaria. Quedan atrás los sistemas público-benéficos, residuo obsoleto en las sociedades avanzadas, propios de la atención custodial, de las leproserías, los antituberculosos y los manicomios.
La búsqueda de alternativas al manicomio introduce el segundo factor de diferenciación, pues, o bien se pretende su transformación en una institución terapéutica —caso de la psicoterapia institucional o la comunidad terapéutica—; o se plantea su cierre como condición de posibilidad de la reforma: caso de la psiquiatría en el territorio en Italia o la desinstitucionalización en EE. UU.
En esta búsqueda de nuevas formas de enfrentar el trastorno mental, hay conceptos comunes, además de la superación del manicomio y de la psiquiatría custodial; ideas que, desarrolladas más o menos en la práctica y siempre condicionadas por las peculiaridades propias de la vertebración sanitaria de cada país, están presentes en los postulados teóricos de todas las experiencias de reforma psiquiátrica iniciadas tras la Segunda Guerra Mundial, constituyendo las categorías primordiales de una cultura universal de la reforma.
Hay tres grandes conceptos, que creo fundamentales y que cada experiencia va a desarrollar, potenciar o abandonar, en su proceso de definición a través de los años. En primer lugar, la zonificación —el sector francés, la psiquiatría en el territorio en Italia, las áreas inglesas o españolas…—; en segundo lugar, la continuidad de cuidados —desde la ya mítica postulación francesa en las Jornadas de 1945 hasta los diferentes tipos de continuidad de cuidados que se dan en la actualidad en el área sanitaria española—; y por último, la integración de los tres niveles clásicos de atención —Gerard Caplan, fue quien recogió mejor la importancia de la imbricación de los diferentes niveles de prevención, articuladores de su clásico libro sobre la psiquiatría comunitaria—.
En este estudio voy a partir de las experiencias primigenias, desarrolladas en Europa, EE. UU. y Canadá, considerando sus aspectos más originales y las etapas de un proceso que se repite. Tanto en estos primeros movimientos de reforma, como en los que van a suceder más tarde (España, Brasil, Chile), en un segundo momento histórico, conocidos los problemas de varias décadas de experiencias, se dan las mismas condiciones para su desarrollo.
En primer lugar, hay un clima social que permite y, a veces exige, la toma de conciencia y denuncia de la situación manicomial, con apertura de un proceso de consenso técnico, político y social que posibilita la elaboración de unos objetivos alternativos. En segundo lugar, existe un momento de legitimación administrativa, un cierto compromiso, generalmente ambiguo, al menos en el tiempo, y un grupo de técnicos capacitados y decididos a llevar a delante el proceso de reforma. Sin faltar, en las experiencias más sostenidas e innovadoras un líder, más o menos carismático, encabezonado en el empeño.
La psicoterapia institucional y la política del sector
La psicoterapia institucional, fundamento teórico de la política de sector francesa, es sin duda el intento más riguroso de salvar el manicomio. Influida por el psicoanálisis, trata de organizar el hospital psiquiátrico como un campo de relaciones significantes, de utilizar en un sentido terapéutico los sistemas de intercambio existentes en el interior de la institución, es decir, de la verbalización de lo que sucede13.
La introducción del psicoanálisis en los hospitales franceses data de 1940, cuando un joven catalán, exiliado tras la guerra civil española, Tosquelles14, va a desarrollar en un asilo rural, el psiquiátrico de Saint-Alban, en plena ocupación alemana de Francia, una experiencia radical de transformación, agrupando en la «Societé de Gévaudan» a hombres como Bonnafé, Chaurand, Millon, Fanon, Oury, Gentis, Torrubia, residentes en Saint-Alban, junto con prestigiosos refugiados del mundo de la cultura, como Eluard y Tzara. Es el origen de la psicoterapia institucional.
La hipótesis de partida es que en la institución total (hospital, prisión), todo el mundo está enfermo.
No son los muros del hospital los que hacen de él un manicomio. Son las gentes: cuidadores y enfermos que en él viven15.
Por tanto, la terapia debe abarcar a todo el hospital, personal y enfermos; es la institución en su conjunto la que debe ser tratada. La cuestión, en palabras de Lacan, es «acoger» el objeto a partir de una red de significantes, a fin de preservar el sujeto16. Y ¿qué es una red de significantes sino aquello que puede crear un campo transferencial? La psicoterapia institucional puede definirse como un conjunto de acciones que permiten la creación de campos transferenciales multifocales. Para Maud Mannoni, los autores de la psicoterapia institucional estudian la institución como un lenguaje, una cartografía del inconsciente (el significante del colectivo y el de cada uno de los sujetos) en la que se encuentra algo que es preciso saber utilizar si queremos transformar un universo represivo en un lugar donde se hable y donde, debido a que circulan unas palabras, pueda entreverse las perspectivas de la cura17.
La psicoterapia institucional, incubada durante la ocupación alemana, surge después de la Liberación como fundamento teórico que consolida la presencia del psicoanálisis en la psiquiatría francesa (El Ministerio de Sanidad llega a estudiar la posibilidad de la formación de psicoanalistas a través de cursos acelerados de seis meses). El psicoanálisis se ha introducido en las instituciones psiquiátricas, para unos como una forma de psicoanálisis aplicado, para otros como un verdadero psicoanálisis de la institución. Oury, el director de la clínica La Borde y uno de los máximos exponentes de la psicoterapia institucional, piensa que el psicoanálisis clásico es, en realidad, una forma particular del institucional. Frente a la posición más ortodoxa representada por Racamier para quien es imposible la utilización directa de la técnica psicoanalítica al campo institucional:
La aplicación de una comprensión analítica al trabajo institucional, sí, cien veces sí. Pero psicoanálisis institucional, no, eso no me dice nada de nada18.
La contratrasferencia constituye el punto central del debate, en el que los lacanianos consideran que es primordial la interpretación