Clínica escolar - Neva Milicic

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      Las personas con trastorno de ansiedad suelen presentar una capacidad alterada del sistema nervioso central para reaccionar frente a los estímulos. Presentan una hiper- reactividad vegetativa, es decir, una reación excesiva del sistema nervioso autónomo, simpático y parasimpático. El simpático produce los fenómenos de alerta, que son los que generan los síntomas de la ansiedad: la dilatación de las pupilas, el aumento de la frecuencia cardiaca, la sudoración, la piloerección o que "los pelos se pongan de punta", etc. El sistema simpático produce estas reacciones vegetativas liberando neurotransmisores tales como la Noradrenalina y la Serotonina, que actúan trasmitiendo señales. La noradrenalina está asociada a la respuesta de "alerta máxima" (es la que se ve involucrada en los trastornos de pánico, por ejemplo), y la serotonina está relacionada con las emociones y el estado de ánimo. El sistema parasimpático por su parte, inhibe las reacciones que provoca el simpático, mediante neurotransmisores tales como el GABA (ácido gamma aminobutírico). El GABA actúa como freno, inhibiendo la transmisión de los neurotransmisores que activan al sistema.

      En adultos con trastornos de ansiedad se han encontrado patrones alterados en los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico y gabaminérgico. Más que una "ausencia" o "exceso" de estos neurotransmisores, lo que ocurre es una inadecuada regulación o neuromodulación, lo que significa que en algunas personas puede estar aumentada la secreción de determinados neurotransmisores, mientras que en otras puede estar alterada la recaptación, y en otras pueden existir problemas a nivel de la recepción.

      Las investigaciones han demostrado que la genética juega un papel considerable en el desarrollo de los trastornos de ansiedad. Torgensen (1990) encontró que el 30% de los gemelos monocigotos desarrollaban ambos un trastorno de ansiedad, mientras que el 0% de los gemelos dicigotos lo hacían. Los hallazgos de Torgensen sugieren un mayor peso del factor genético por sobre el factor ambiental para este trastorno, ya que solo los gemelos monozigotos comparten el mismo código genético. La transmisión parece ser autosómica dominante, es decir, se requiere sólo una copia de un alelo para que un rasgo fenotípico en particular sea expresado. Los rasgos distintivos de los trastornos ansiosos no se saltan generaciones, siendo los genes transmitida igualmente a hombres y mujeres, y teniendo cada niño un 50% de probabilidad de heredarlo.

      Con todo, aún faltan estudios biológicos que investiguen la génesis y desarrollo de los trastornos de ansiedad en niños y adolescentes (Birmaher & Villar, 2000).

      Dentro del campo de estudio de la Psicología, la ansiedad y sus trastornos ha sido explicada desde distintos enfoques teóricos, cada uno de los cuales arroja luces para el entendimiento de los orígenes del trastorno y de las formas más adecuadas para intervenir en ellos. A continuación, pasamos a revisar algunas de las teorías más relevantes para la comprensión de los trastornos de ansiedad.

       Teoría psicoanalítica

      Las teorías de enfoque psicoanalítico fueron una de las primeras en plantear el rol adaptativo de la ansiedad durante las primeras etapas del desarrollo infantil. Anna Freud (1968/1980) planteaba que las modalidades de la ansiedad o angustia "son subproductos constantes de los sucesivos estadios de la unión biológica con la madre (angustia de aniquilación y de separación), de la relación de objeto (temor a perder el objeto de amor), del complejo de Edipo (angustia de castración), de la formación del super yo (culpabilidad)…lo significativo no es la presencia o la ausencia de la angustia, su calidad o incluso su cantidad…sino solamente la capacidad del yo para dominar la angustia" (en Puyuelo, 1984, p. 18, cursivas nuestras). La ansiedad es considerada una reacción emocional común al bebé y al niño, y es el Yo, a través de sus mecanismos de defensa, el que deberá manejar la angustia y hacerla tolerable. De lo contrario, la ansiedad se puede volver patológica.

      Desde la perspectiva psicodinámica, los mecanismos de defensa son modos de actuar que desarrollamos las personas para manejar la angustia, y representan una mediación inconsciente por parte del Yo, para manejar los impulsos del Ello. El término fue propuesto por Sigmund Freud en 1894 (Freud, 1894/1992), para intentar explicar las fobias y obsesiones. Hay distintos tipos de mecanismos de defensa, y el uso excesivo de alguno de ellos es perjudicial para el bienestar psicológico. La represión, un proceso mediante el cual los deseos o impulsos no aceptados, son excluidos de la conciencia (y se expresa por ejemplo, al no acordarnos de ciertos eventos de nuestra vida); la regresión, o la reversión a un nivel de funcionamiento mental o conductual más temprano (por ejemplo, cuando los niños se vuelven a hacer pipí luego de haber aprendido a ir al baño solos). La formación reactiva, una respuesta que representa lo opuesto a lo que uno siente, como cuando los niños deprimidos se muestran excesivamente alegres. La proyección, o la atribución de las ideas y sentimientos propios a otras personas. La racionalización, o el volcar los deseos e impulsos amenazantes en pensamientos racionales y creíbles; y la sublimación, convertir un deseo o impulso primitivo, en una actividad social y culturalmente aceptable. Desde el enfoque psicodinámico, las personas desarrollan ansiedad patológica cuando utilizan un mecanismo de defensa de manera excesiva o exclusiva, y el contenido del cual se están defendiendo queda sin enfrentarse, como energía inconsciente.

      El mismo Sigmund Freud dedicó varias etapas de su vida para reflexionar acerca de la angustia y su rol en el crecimiento del yo (Freud, 1905, 1916, 1925). Llegó a formular distintas ideas acerca de la misma. Su primera teoría plantea que la energía vital se convierte en angustia cuando no puede alcanzar la satisfacción de una necesidad. Desde este punto de vista, el origen de la angustia se encontraría en el sentimiento de ausencia de una persona amada, cuya separación deja la energía vital inutilizada, al no tener ésta un objeto al que dedicarse. Freud (1905, 1916) subrayó que las experiencias de rechazo y separación generan angustia. Posteriormente, Freud (1925) reformuló su teoría acerca de la angustia, y planteó que ésta aparece como una señal de advertencia ante un peligro para el Yo. La angustia sería un elemento de la función de defensa, una "señal de alerta" que precedería al rechazo. Como ejemplo, plantea el caso clínico de un niño, el "pequeño Hans", quien presentaba una fobia a los caballos. Freud entendía que este miedo al animal proviene de un temor a ser mordido por el animal; por lo tanto, la angustia estaría relacionada con el miedo ante un peligro real o considerado como tal por la persona.

      Actualmente, las teorías psicodinámicas entienden la ansiedad como síntoma o señal de peligro que procede de los impulsos reprimidos, y la consideran una reacción del Yo frente a las demandas inconscientes del Ello que podrían emerger sin control. De esta manera, la ansiedad es considerada una consecuencia de los conflictos intrapsíquicos de carácter generalmente inconsciente. Estos conflictos tienen que ver con deseos emergentes ocultos.

      Las teorías psicodinámicas suelen distinguir entre a) la angustia realista o "señal", que se genera ante experiencias actuales como advertencia ante los peligros del mundo exterior; b) la angustia neurótica, que es sentida por el Yo por la tensión con el Ello y donde imperan las pulsiones que buscan satisfacción, sin considerar la realidad; y c) la angustia social o de la conciencia moral, en la que el Superyó, el receptor de las identificaciones parentales y de los roles exigidos por la cultura, arroja su crítica sobre un Yo que quiere alcanzar el ideal; es la ansiedad del Superyó (Chiape, 2000).

      Otro autor que ha aportado ideas muy relevantes desde el enfoque psicodinámico al estudio de la ansiedad, ha sido John Bowlby (1971), quien estudió los efectos de la carencia afectiva en niños abandonados y en niños hospitalizados. Sus observaciones clínicas le permitieron formular la teoría del apego, según la cual el niño posee una necesidad básica de establecer un vínculo afectivo cercano con la figura materna. Bowlby postuló que el apego es un componente instintivo derivado de una necesidad primaria, y que la angustia aparece como un afecto primario desencadenado por un exceso de tensión en momentos de carencias afectivas. Estos momentos ocurren cuando la madre se aleja del bebé y ya no está en su campo de visión y contacto físico; o cuando existen situaciones de separación y abandono prolongado de la figura materna o de otros seres significativos.

      Main y Solomon (1986) han identificado

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