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frente al segundo.

      FLAMINGO (17) es un estudio randomizado, multicéntrico, de no inferioridad, que comparó DTG una vez al día con DRV/r. En este se observó mayor eficacia de DTG a las 48 semanas, sin existir emergencia de resistencia o fallo virológico a las 96 semanas. Un subestudio de este ensayo comparó la satisfacción del tratamiento (cuestionario HIV-SQ) con los dos esquemas; siendo superior en el grupo de DTG en todos los momentos evaluados, con diferencia estadísticamente significativa, a la semana 24 (18).

      SPRING-2, un estudio en pacientes naive, randomizado, doble ciego, de no inferioridad, que comparó DTG 50 mg una vez al día frente a RAL 400 mg, 2 veces al día, combinados con dos ITIAN (TDF/FTC o ABC/3TC); mostró no inferioridad en eficacia y tolerabilidad de DTG a las 96 semanas (19). Un análisis exploratorio que avaluó la eficacia de DTG en los estudios SINGLE, SPRING-2 y FLAMINGO, demostró que este medicamento en combinación con ABC/3TC o con TDF/FTC, era efectivo en pacientes con diferentes características basales (20).

      La cohorte observacional OPERA, que analizó síntomas psiquiátricos como insomnio, ansiedad, depresión y suicidio, en los estudios SPRING-2, FLAMINGO, SINGLE, ARIA y SAILING, encontró que DTG tenía baja frecuencia de estos síntomas y que su discontinuidad por estas causas era rara (21).

      Una RS que comparó esquemas que contienen DTG y EFV en pacientes naive, concluyeron que el primero fue superior a EFV en relación con supresión viral, recuperación inmunológica y ausencia de resistencia (22).

      Se analizaron los datos de los estudios SPRING-1, SPRING-2, SINGLE y FLAMINGO; en donde se demostró que DTG ofrecía una mayor seguridad en el perfil de lípidos (23).

      El estudio STARTMRK, de no inferioridad, randomizado, doble ciego, que comparó RAL con EFV, ambos combinados con TDF/FTC en pacientes naive; encontró que RAL fue superior a EFV en términos de una mayor restauración inmune y respuesta virológica, con menos efectos adversos sobre todo del SNC y con menor elevación de lípidos que con EFV (24)(25).

      ARTEMIS es un estudio randomizado en pacientes naive, que comparó eficacia, seguridad y tolerabilidad de dos IP reforzados LPV/r y DRV/r, más dosis fijas de TDF/FTC; mostró una eficacia comparable en los dos grupos, con menor elevación de triglicéridos (TG) y colesterol total (CT) en el grupo de DRV/r; sin diferencias significativas en la glucosa, en la insulina y en los datos antropométricos; lo cual indica que tiene un perfil más favorable para lípidos (26)(27).

      ARIA es un estudio realizado en mujeres, randomizado, multicéntrico; que comparó DTG/ABC/3TC en dosis fijas combinadas, con el esquema ATV/r + TDF/FTC 1 vez al día; mostró mayor eficacia y menos discontinuidad con el primer esquema que con el segundo (28).

      Respecto al uso de coformulación, se compararon los fármacos DTG 50 mg + ABC 600 mg + 3TC 300 mg, en coformulación y separados, no encontrándose diferencias en su eficacia; tampoco se encontró que disminuyera su absorción en relación con los alimentos (29).

      Respecto a EVG, un estudio randomizado, doble ciego que comparó la coformulación TDF/ FTC/ EVG/Cobi versus TDF/FTC/EFV demostró no inferioridad del primer esquema frente al segundo, con menos efectos adversos al SNC y menor discontinuidad. Este estudio soporta el uso del esquema que contiene EVG/Cobi como una opción en pacientes naive (30).

      El ensayo WAVES (31) randomizado, doble ciego, realizado en mujeres, que comparó EVG/Cobi +TDF/FTC frente a ATV/r +TDF/FTC, encontró un mayor fallo virológico en la rama de ATV/r, mientras que DTG era mejor tolerado.

      Rockstroh et al., en un estudio randomizado que comparó la coformulación TDF/FTC+ EVG/Cobi vs. la coformulación TDF/FTC + ATZ/r, demostraron altas tasas de supresión virológica y bajas tasas de resistencia, con un perfil de seguridad diferenciado con el primer esquema, a las 96 semanas (32).

      En el ensayo ACTG 5257 realizado en pacientes naive, en que se dio un seguimiento a la TAR con uno de tres regímenes: RAL, ATV/r y DRV/r; se encontró que la rama de RAL tuvo un perfil más favorable para los lípidos que los IP reforzados (33).

      La RS realizada por Cruciani M y Malena M (18) permite concluir que DTG es un INI de nueva generación que tiene ventajas frente a ARV de otras familias y de la misma familia; como son una farmacocinecia favorable por su semivida prolongada que permite su uso una vez al día, no sufre cambios en relación con las comidas, es bien tolerado sobre todo en comparación con EFV, lo que ha favorecido una mayor adherencia; tiene un buen perfil lipídico; ha mostrado no inferioridad o superioridad frente a otros ARV como RAL, DRV y EFV; ofrece un mejor perfil de resistencia y una mayor barrera genética frente a RAL y a EVG.

      En una RS realizada por Kanters et al., que comparó la eficacia y seguridad de diferentes esquemas de TAR de primera línea, mostró que en pacientes naive, la combinación de dos ITIAN más un INI tenían mayor eficacia y tolerancia que la combinación de dos ITIAN más EFV (34). Como otra de las ventajas del DTG fue la ausencia de resistencia al VIH en pacientes naive (35).

      En el metanálisis realizado por Yang L et al., se evidenció que la resistencia a DTG y BIC era muy rara, mientras que EVG y RAL tenían barreras genéticas más bajas (36). Esta ventaja del DTG, que se debe a la ausencia de resistencias por su alto fitness viral, se ha determinado que sea compatible a las estrategias de interrupción del tratamiento destinadas a obtener una cura funcional del VIH (37).

      Un aspecto importante a tomar en cuenta cuando se escoge los ARV es su presentación fija combinada, que favorece la simplificación del tratamiento.

      Respecto al uso del DTG en mujeres gestantes y su potencial teratogenicidad, existen varios estudios que reportan datos y que al momento no son concluyentes para esta asociación. Así, Zash et al., en el año 2018, en el curso de una estudio en Botswana, reportaron una posible señal temprana para una mayor prevalencia de defectos del tubo neural en asociación con la terapia ARV basada en DTG desde el momento de la concepción; sn embargo, se requerían más datos para confirmar o refutar esta señal, dado el pequeño número de eventos y la escasa diferencia en la prevalencia (38).

      Los mismos autores, para el 2019, concluyeron que la prevalencia de defectos del tubo neural fue ligeramente mayor en asociación con la exposición a DTG en la concepción, que con otros tipos de exposición a TAR (3 por 1000 partos versus 1 por 1000 partos) (39). En este mismo estudio, Tsepamo comparó entre diferentes grupos, sobre prevalencia de defectos del tubo neural entre DTG durante la concepción y en otros casos: concepción sin DTG 0,20 (0,01- 0,59), concepción con EFV 0,26 (0,07- 0,66), DTG que comenzó en el embarazo 0,27(0,06 – 0,67), no DTG iniciado en el embarazo 0,25 (0,05 – 0,64) y VIH negativas 0,22 (0,05 a 0,62) (40).

      M. Raesima et al., en su estudio en Botswana, encontraron alteraciones del tubo neural ligeramente más elevadas en gestantes VIH positivas que tomaban DTG, comparadas con gestantes VIH negativas (41). Pereira et al., en Brazil, no encontraron defectos del tubo neural en asociación con DTG en el embarazo (42).

      La OMS en su up date (julio de 2019) de recomendaciones de regímenes de ARV de primera y segunda línea, recomienda como régimen de primera línea en todos los adolescentes, adultos y mujeres embarazadas y en lactancia, la combinación de DTG + 3TC + TDF; así como también en coinfección TB/VIH (50 mg 2 veces al día) (43)(44).

      Si bien esta no es una guía de ARV en el embarazo; por los hallazgos en los estudios y su importancia, consideramos pertinente acoger la recomendación de utilizar esquemas que contienen DTG en mujeres en edad fértil, en mujeres embarazadas y en lactancia; con una adecuada información a las pacientes sobre la posibilidad de alteraciones del tubo neural y, con una estrecha farmacovigilancia. De todas maneras, siempre se debe tomar en cuenta la obligada suplementación de ácido fólico, que debe ser iniciada antes del embarazo.

      Con estas premisas, el equipo del presente trabajo recomienda como combinaciones de elección para el inicio de TAR, dos ITIAN como la columna vertebral + una tercera droga que puede ser un ITINN como el EFV, o 1 INI como DTG, EVG o RAL.

      Al momento, en nuestro país existen disponibles como INI únicamente DTG y RAL; no se cuenta con EVG, Bictegravir (BIC), ni cabotegravir (CAB); así como tampoco con rilpivirina, ni con ARV potenciados con cobicistat. Sin embargo, guías internacionales como las del DHHS, IAS-USA y

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