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un algoritmo en las guías de práctica clínica del MSP del Ecuador (9).

      Pruebas directas:

      -Análisis de captación de Ag p24: es el más sencillo de tipo EIA, que contiene Ac contra el Ag p24 del VIH. Durante la primera semana de infección, este Ag se encuentra muy elevado antes de desarrollar la respuesta inmunitaria; ocurriendo lo mismo en las fases tardías de la infección por la presencia de virus circulantes en concentraciones altas. Por lo cual, su mayor utilidad es la detección sistemática en sospecha de infección aguda (7).

      -Pruebas de detección de ácidos nucleicos o ensayos de secuenciación de cuarta generación: que combinan la detección de Ag-Ac, son un medio diagnóstico en situaciones donde la determinación de Ac puede presentar falsos positivos (infección aguda e infección neonatal) (7).

      Existen 4 pruebas que se emplean para detección directa (1)(7):

      1.PCR (reacción en cadena de la polimerasa por sus siglas en inglés) de transcriptasa inversa (RT-PCR)

      2.PCR de ADN ramificado (bDNA)

      3.Amplificación mediada por transcripción (TMA)

      4.Amplificación basada en la secuencia de ácido nucleico (NASBA)

      Las pruebas de detección de ARN identifican de 40 a 8100 copias de ARN de VIH/ml, aunque pueden detectar desde 1 copia/ml. Mientras que las pruebas de PCR de ADN, detectan ADN proviral desde 1 copia por 10 000 a 100 000 células, siendo extremadamente sensibles. Sin embargo, esta alta sensibilidad puede generar falta de especificidad dando falsos positivos (6).

      La prueba de RT-PCR copia el ADN (ADN-c) de todas las especies de ARN presentes en plasma, luego de un tratamiento con una ADNasa. Siendo el VIH un virus ARN, da lugar a la producción de copias del ADN del genoma del VIH igual a la cantidad de ARN del VIH en sangre. Posteriormente, el ADN-c se amplifica y se caracteriza con la técnica de PCR (1).

      La prueba de bADN consiste en utilizar un sistema de captura de ácidos nucleicos en fase sólida y una amplificación de la señal mediante hibridación sucesiva de ácidos nucleicos para detectar pequeñas cantidades de ARN del VIH (1).

      La RT-PCR y ADN-PCR pueden amplificar determinadas áreas del genoma viral convirtiéndose en técnicas para el estudio de secuenciación y resistencia a los antirretrovirales.

      En cuanto a la prueba de TMA, prepara 1 copia de ADN-c del ARN viral con cebadores que contienen una secuencia del promotor para el ARN de la polimerasa T7. Se añade esta polimerasa para producir múltiples copias del amplicon de ARN a partir de una plantilla de ADN que puede detectar desde 100 copias/ml (1)(3).

      La técnica NASBA efectúa una amplificación isotérmica de una secuencia dentro de la región gag del VIH en presencia de estándares internos, y recurre a la producción de varias copias de ARN por acción de la polimerasa T7-ARN. Los productos resultantes de ARN se cuantifican por hibridación con una sonda molecular de ADN que se apaga en ausencia de hibridación. Su límite inferior de detección es de 80 copias/ml (1)(3).

      La determinación de carga viral, mediante cualquiera de estas técnicas, sirven tanto para el diagnóstico como para el seguimiento de la eficacia de la TAR.

      Estrategias de testeo diagnósticas para el VIH

      Se describen como una secuencia de exámenes, cuyo objetivo es el diagnóstico específico tomando en consideración la prevalencia del VIH de una población. Por lo cual, la OMS en el 2015 recomendó (2):

      •Estandarizar las estrategias de testeo para maximizar el diagnóstico temprano del VIH

      •Minimizar costos

      •Incrementar la simplificación del diagnóstico

      En esta consideración se establece que para el diagnóstico de VIH tanto en países de alta como de baja prevalencia se requieren 3 diferentes tipos de pruebas. Entre los test serológicos, se recomienda el uso de aquellos con especificidad de al menos 98%, sensibilidad del 99% y un valor predictivo positivo de 99% o más alto.

      A continuación, se resumen las características técnicas más importantes de las pruebas diagnósticas del VIH:

      Tabla 3

      Características técnicas de las pruebas diagnósticas de VIH

Tipo	Formato	Tiempo de resultados	Tipo de muestra	Condición de almacenamiento
Test de diagnóstico rápido	Inmunofiltración(flujo continuo)	Menor a 3 minutos	Suero, plasma, sangre total venosa o capilar	2-30 °C o 2-8 °C
	Inmunocromatografía(flujo lateral)	10 a 15 por minuto	Suero, plasma, sangretotal venosa/ capilar, fluido oral	2-30 °C
Ensayos simples	Inmunoensayo enzimático indirecto en fase sólida	Menor a 30 minutos	Plasma y suero	2-8 °C
	Aglutinaciones	2 horas	Plasma y suero	2-8 °C
Inmunoensayos	Inmunoensayo enzimático (placa de microtitulación)	2- 3 horas	Plasma y suero	2-8 °C
	Inmunoensayo enzimático (inmunoanalizadores simples)	Menor a 2 horas	Plasma y suero	2-8 °C
	Inmunoanálisis de quimioluminiscencia y electroquimioluminiscencia de acceso aleatorio	Menor a 2 horas	Plasma y suero	2-8 °C
Test de ácido nucleico	Prueba cualitativa de ácidos nucleicos	Menor a 5 horas	Sangre total, gota de sangre	Cadena de frío
Inmunoensayo lineal	Western blot	Menor de 8 horas	Suero, plasma	2-8 °C

      Tomado de: Consolidated Guidelines on HIV Testing Services: Consent, Confidentiality, Counselling, Correct Results and Connection. OMS. 2015.

      Existen consideraciones a tomarse en cuenta para las pruebas diagnósticas del VIH (2):

      -Las 5 C (por las siglas en inglés de Consent, Confidentiality, Counselling, Correct results y Connection) son esenciales cuando se realiza una prueba de VIH: consentimiento, confidencialidad, asesoramiento, correctos resultados y conexión con la prevención, el tratamiento y la atención del VIH.

      -Debe asegurarse de que el paciente con resultado positivo confirmado, sea vinculado a un servicio de salud de inmediato.

      -Se debe implementar la política de “testear, tratar y retener” como un continuo de cuidado.

      -No debe ser necesario el consentimiento específico firmado para las pruebas del VIH. El consentimiento informado general para la atención médica es considerado suficiente.

      -El consentimiento verbal suele ser suficiente, pero todas las personas deben tener la oportunidad para rechazar las pruebas. Las pruebas nunca deben ser obligatorias, ni emplearse con medidas coercitivas.

      -A pesar de que la revelación a las parejas sexuales, miembros de la familia, redes de apoyo y al personal de salud es a menudo beneficioso, esto debe hacerse solo con el consentimiento del paciente.

      -El mayor acceso a las pruebas de VIH y un algoritmo apropiado en la prueba diagnóstica, pueden disminuir el número de personas que se presentan con inmunodepresión avanzada, mejorar la identificación de infecciones recientes y reducir la transmisión.

      -Si bien la prueba de VIH debe ser ofertada en todo paciente que tiene contacto con el sistema de salud; debe ser priorizado y promovido en quienes son sintomáticos y en aquellos que están en alto riesgo.

      -El examen de detección del VIH se recomienda para todas las personas que buscan evaluación o tratamiento de infecciones de transmisión sexual (ITS).

      -Las pruebas de VIH siempre deben ser tomadas en todas las mujeres embarazadas, incluso si han sido evaluadas durante embarazos previos.

      -En pacientes con conductas de alto riesgo, como HSH, usuarios de drogas intravenosas, trabajadores/as sexuales, parejas sexuales de personas que están infectados por el VIH, se debe realizar una detección anual o más frecuente si fuese necesario.

      BIBLIOGRAFÍA

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