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ha permitido disminuir las muertes por enfermedades relacionadas con el sida de un pico de 1.7 millones, en el 2004, a 770.000 en el 2018 (2). Entre los niños y adultos de todas las edades, las infecciones anuales por VIH han disminuido de 2.1 millones, en el 2010, a 1.7 millones en el 2018, es decir, una reducción del 16%.

      En América Latina existen variaciones, por ejemplo, en El Salvador se ha evidenciado disminuciones del 48%; Nicaragua del 29%; Colombia del 22%; mientras que en Chile hay un aumento del 34%; Bolivia del 22%; Brasil del 21%, y Costa Rica del 21% (2).

      En lugares de alta prevalencia, las mujeres jóvenes tienen un riesgo muy alto de infección por VIH; aunque en lugares de baja prevalencia las poblaciones clave y sus parejas suelen ser las más afectadas (hombres que tienen sexo con hombres y sus parejas, usuarios de drogas intravenoso (IV), personas privadas de la libertad y transgénero). Globalmente en estas poblaciones se reporta una incidencia del 5-12% en el año 2015 (3).

      Para el 2018, aproximadamente, el 17% de las nuevas infecciones por VIH a nivel mundial se encuentran en los varones homosexuales y otros hombres que tienen sexo con hombres; el 12% en las personas que se inyectan drogas; el 6% en las trabajadores sexuales, y una pequeña cantidad de nuevas infecciones en las mujeres transgénero (2).

      ONUSIDA y el Ministerio de Salud Pública (MSP) del Ecuador reportaron que, desde los primeros años de la epidemia hasta el año 2018, existieron 43 887 pacientes con VIH/sida (PVVS), con mayor frecuencia en hombres y con edades entre los 20 a 49 años. Desde el reporte del primer caso de VIH, en 1984, la epidemia en el Ecuador ha tenido una tendencia ascendente progresiva, con una incidencia del 0,22 por cada 1000 habitantes. La mortalidad fue del 5.19%, 4.93%, 4.73%, 5.02% en los años 2014, 2015, 2016, 2017 respectivamente. Reportan además que, en el Ecuador, hubo 11 964 fallecidos por causas relacionadas con el sindrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) (4).

      Para el 2018, se identificaron 4077 notificaciones de VIH/sida: el 84,2% de los casos en edades entre 20 a 49 años de edad, y correspondía al 70,64% en hombres y el 29,36% en mujeres. Así también, el 84,82% está concentrado en 8 provincias (Guayas, Pichincha, El Oro, Los Ríos, Esmeraldas, Manabí Azuay y Santa Elena). Llama la atención que en la mayoría de las provincias se observa un mayor porcentaje de la infección en hombres; en Esmeraldas, como contraparte, el porcentaje de mujeres es mayor siendo este del 54,69% vs 45,31% hombres (4).

      La epidemia de VIH/sida, en el Ecuador, es de tipo concentrada, con mayor prevalencia en poblaciones clave y vulnerables: 31,9% trans, 2012; 11% HSH (hombres que tienen sexo con hombres [2012]); en 2007, 3,2% mujeres que ejercen trabajo sexual, y en 2009, 1-4% personas privadas de la libertad (5). En mujeres embarazadas la prevalencia fue de 0,16% según ESPECTRUM, y para la población de 15 a 49 años se estima que fue del 0,43% (5).

      Existe un progresivo incremento en los tamizajes de VIH en la población general; en 2018 se tomaron 1 290 684 pruebas, lo que incrementó la positividad en un 34%, y en mujeres embarazadas se reportó 600 349 pruebas (4).

      Etiología

      El agente etiológico es un retrovirus humano de la familia de los lentivirus, cuya característica principal es la transcripción de su ARN genómico a ADN, gracias a la actividad de la transcriptasa inversa. Este es el tipo más frecuente el VIH-1, el que comprende varios subtipos: M, N, O y P. El grupo M tiene 9 subtipos designados como A, B, C, D, E, F, G, H, J y K, así como más de 90 formas recombinantes. El subtipo B es el que mayoritariamente se encuentra en EUA, Canadá, Europa Occidental, Australia y ciertos países de Suramérica; mientras que el VIH 2 es menos frecuente (grupos A y H) (1).

      La diversidad del VIH con sus múltiples subtipos, formas recombinantes circulantes y evolución viral continua tiene implicaciones en la progresión de la enfermedad, respuesta al tratamiento y desarrollo de resistencia a TAR (1). El VIH se transmite por contacto sexual, por medio de sangre y sus derivados y por transmisión materno fetal (embarazo, parto y lactancia). Existen factores que facilitan su transmisión como (1):

      •Conductas sexuales de riesgo: múltiples parejas sexuales, tipo de relación sexual (coito anal / vaginal receptivo), relaciones sexuales bajo influencia de drogas recreacionales, presencia de estados inflamatorios genitales e infecciones de transmisión sexual (ulcerativas), relaciones sexuales sin protección.

      •Se ha establecido un riesgo de transmisión en relación sexual receptiva anal no protegida en casi 1,4%.

      •Asociación del consumo de alcohol y drogas.

      Etapas de la infección por VIH

      La infección por VIH se puede dividir en las siguientes etapas (5):

      •Transmisión viral

      •Infección aguda por VIH (síndrome de seroconversión aguda, infección primaria)

      •Infección crónica por VIH, la que puede subdividirse en las siguientes etapas:

      -Infección crónica sin sida

      -Sida caracterizado por un recuento de células menor a 200/µL, o la presencia de cualquier condición definitoria de sida

      -Infección avanzada por VIH, caracterizada por un recuento de células CD4+ < 50 cel/µL.

      Transmisión viral: esta etapa hace referencia propiamente a la transmisión de la infección, que, como se ha mencionado, se adquiere a través de las relaciones sexuales, exposición a sangre infectada o la transmisión perinatal (5).

      Infección aguda por VIH: hace referencia a los síntomas y signos que ocurren con frecuencia después de la transmisión del VIH. El término infección temprana incluye el periodo aproximado de 6 meses después de la adquisición del VIH (5).

      Una ventaja del reconocimiento precoz y temprano de la infección es que permite el inicio temprano de la TAR, y con esto todos sus beneficios, incluyendo la reducción del riesgo de transmisión. Este es un periodo de replicación viral rápido e infección de las células CD4+ (5).

      La infección aguda puede presentarse asintomática en un 60% de las personas. La presentación sintomática se caracteriza por fiebre, linfadenopatía, odinofagia, erupción cutánea, mialgia, artralgia, diarrea, cefalea. Todos estos síntomas descritos como una enfermedad similar a la mononucleosis o mononucleosis like (1).

      Infección crónica sin sida: es un periodo de aproximadamente 8 a 10 años, que se caracteriza por una estabilidad relativa del nivel viral y una disminución progresiva en el recuento de células CD4+ (5).

      La mayoría de las personas tienen pocos o ningún síntoma antes de desarrollar inmunosupresión grave. En la clínica pueden experimentar síntomas y signos generales e inespecíficos como fatiga, sudoración o pérdida de peso; pueden tener linfadenopatía generalizada persistente, que se define por la presencia de ganglios linfáticos aumentados de tamaño que involucran dos sitios no contiguos distintos de los inguinales y que duran más de 3 a 6 meses sin una explicación (5).

      Conforme disminuye el nivel de CD4+ (sin llegar a la inmunodepresión severa), pueden presentar signos y síntomas que involucran piel y mucosas como candidiasis orofaríngea o vulvovaginal recurrente o persistente, leucoplasia vellosa, dermatitis seborreica, foliculitis bacteriana, infecciones por el virus del herpes simple, virus de la varicela zoster, virus del papiloma humano, infección por Streptococcus pneumoniae, infecciones de transmisión sexual como sífilis y hepatitis B y C (5).

      Además, la supervivencia prolongada en la infección se acompaña de una mayor frecuencia de comorbilidades no relacionadas con el VIH, al parecer, relacionado en gran medida con la inflamación crónica, activación inmune crónica e inmunosenescencia. Elevaciones de la proteína C reactiva de alta sensibilidad, del dímero D, y de la interleucina 6 se han asociado con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares (6).

      Sida e infección avanzada por VIH: el sida es el resultado de la infección crónica por VIH con la consiguiente reducción y agotamiento de las células CD4+. Se define como un recuento de células CD4+ < 200 cel/µL o la presencia de cualquier condición definitoria de sida independiente del número de CD4+. El término infección avanzada se utiliza para referirse al recuento de CD4+ <

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