Anorexia, bulimia y obesidad - Patricia Cordella

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de historia

      La restricción está ligada a la historia de los trastornos de alimentación. Las primeras descripciones, hechas por Morton en 1689, se refieren a la “fisiología sobre la consumación”19 y serán Lasegue y Gull (1873-74) quienes la bauticen como anorexia nervosa, siguiendo las nominaciones de la época donde comienza a aparecer la idea que existen síntomas explicables por “perversiones mentales”, es decir, por funcionamientos mentales inadecuados. Por supuesto, la idea de mente en esa época era más confusa, aún no aparecían en escena las detalladas observaciones y descripciones de Freud.20 Pero sí existía Charcot en Francia, quien señalaba los paradigmas de comprensión de los pacientes con enfermedades nerviosas.

      A Lasegue le llama la atención que mujeres jóvenes se rehúsen a comer luego de haber presentado síntomas gastrointestinales que habían requerido un período de control en la cantidad y calidad de alimentos. Esta situación de restricción les habría permitido experimentar algunas consecuencias gratificantes, como sería el gozo logrado tras el autocontrol sobre la sensación de apetito, realizado para evitar las molestias gastrointestinales. El “placer ligado a una forma de autoerotismo mantenido por aguantar el hambre”21, produce un “optimismo inexpugnable” y una sensación de omnipotencia que, a decir de este autor, le permite a la paciente encontrarse con una sensación de libertad. Esta sensación de libertad, elación, es un estado de conciencia que se gatillaría cuando un organismo está sometido a un tipo de estrés en el cual, faltando ingesta, se entiende que es necesario salir a cazar. Esto incrementa la alerta y las capacidades cognitivas del animal hambriento, el que, para encontrar alimento, monitorea el medio ambiente aumentando sus capacidades de energía y cognición. Esta sensación tendría características adictivas, pues al haber energía extra aumenta el ánimo. Este funcionamiento se mantendría, en general, no más allá del primer año de baja de peso. Por eso la paciente no quiere ser tratada en el primer tiempo. Nunca se habría sentido mejor que en ese momento, razón que esgrime muchas veces para que no la obliguen a comer.

      Ya en 1769, Naudeau relaciona la anorexia con la histeria. Esta primera correlación de comorbilidad entre estos dos padeceres presentados en la literatura psiquiátrica y psicoanalítica se repite cuando, en 1859, Paul Briquet la considera como un tipo de histeria y Charcot (1890) reconoce en los síntomas histéricos la dimensión pública de los mismos. El hecho que la restricción produzca una imagen enflaquecida que se expone como un objeto patológico a la mirada pública le da un cierto carácter histérico al síntoma. Sin embargo, parece aún más interesante la idea que muchos años después describe McDougall22 en la escena histérica. Ella explica que ya no es necesario un público externo pues el teatro se lleva por dentro. Nos parece interesante referirnos a estas ideas porque podremos, desde ellas, plantear un modelo que considera dimensiones psíquicas y somáticas y que nos facilita el proceso de evaluación de pronóstico de la paciente. En esta escena (ya de carácter intrapsíquica) hay tres elementos a considerar:

      1. El cuerpo de la paciente, que queda a merced de la psiquis y que en ese momento es tratado como un cuerpo-fetiche, es decir, un cuerpo-cosa desprovisto de voluntad.

      2. La psiquis, que busca soluciones al malestar de la experiencia de vivir, convirtiendo el malestar en una narrativa relatada por el cuerpo (la narrativa circula como “meme”23) en la semiesfera24.

      3. El público, o al menos un testigo que queda atónito, hipnotizado con la escena, fascinado y descartado para intervenir.

      En los trastornos de alimentación ocurre que el cuerpo queda a merced de la psiquis y en ese sentido se entiende que esta hace un uso perverso de aquel al tratarlo como un objeto cargado de valor. La psiquis convierte el malestar de la experiencia de vivir en un guion llamado anorexia o bulimia. Este guion circula como un meme, es decir, una unidad de sentido, y como tal es de fácil replicación en la atmósfera de significados donde vivimos. Esta flacura atrae las miradas por lo extraño y morboso que conlleva. Podemos decir que el cuerpo y la psiquis tienen una relación tensa en la que encontramos organizaciones psíquicas que van de lo más desorganizado o psicótico, a lo más organizado o neurótico, y organizaciones del cuerpo que van de lo más desorganizado, como lo psicosomático, a lo más organizado, como la perversión (Figura Nº1).

      Figura Nº1: Modelo somatopsíquico

      Es posible posicionar a las pacientes en estos ejes de tal modo que una paciente neurótica y psicosomática tendrá mejor pronóstico de una con funcionamiento psicótico y perverso al cuerpo. Son generalmente estas últimas las que se cortan y producen autolesiones. Pero sigamos con la historia de la restricción. Es a Charcot a quien se le ocurre, entonces, que existe una relación entre la escena restrictiva y la presencia de los otros homologando el cuadro clínico a una histeria. Así, deduce que una forma de tratar a las pacientes es desbaratar esta escenificación y para eso pone como condición dejar fuera del tratamiento a los padres. Aislar la paciente de su público predilecto. Esta práctica es y ha sido muy utilizada aún hoy en ciertos lugares.

      Sin embargo, él no contempló que la paciente, para poder convertir una cosa en otra (dolor psíquico en dolor corporal), ya las ha disociado. Proveerle de un castigo que afecte la dimensión psíquica, como es separarla de quienes la quieren, no terminará con la restricción, pues para evitar el sufrimiento psíquico ella reconstituirá la escena en su fantasía. En su teatro interno habrá una doliente y una testigo, manteniendo así la estructura inicial de la neurosis histérica. Charcot, al proponer restringir el contacto con los significantes psíquicos, es decir, quienes son capaces de regular/desregular el acontecer emocional de la paciente, hace una apuesta y es que la propia paciente logre encontrar la regulación perdida, pero no consigue mucho. La presencia activa de los padres parece movilizar hacia la cura siempre y cuando los padres estén apoyados y asesorados por profesionales. Es decir, si los padres cambian los modos de estar con la hija y aprenden a reconocer las vías para ayudarla con el objetivo de que pueda regularse, este nuevo camino de desarrollo brindará más posibilidades de éxito al tratamiento25.

      A pesar de que Freud nunca hace la descripción de la patología tal como la conocemos hoy (intenso temor a engordar como el núcleo psicopatológico central), establece la relación con la melancolía en la anorexia y el vómito en una puérpera de segundo hijo y le llama “perversión de la voluntad”26. Además, en el caso de Emmy Von N. (1895)27, asocia recuerdos infantiles con el comer, diciendo que el no-comer está asociado al placer del rechazo, el que está dirigido contra aquello amoroso que los padres proveen, que en un comienzo de la vida se expresa en su voluntad de alimentar al bebé y la voluntad de este de recibir aquello brindado por ellos. Esta oposición, que como vimos en el capítulo del modelo de las cinco fases es una comunicación a los padres, es también es una decisión frente a la tentación de lo deseado y prohibido a la vez.

      Melanie Klein (1930), resignificando los síntomas como defensas a la angustia, nos propone pensar la anorexia como una solución a la dificultad básica de la posición esquizo-paranoide. La restricción se instalaría rechazando el alimento, catectizado negativamente, más bien como algo venenoso que como algo nutritivo. Es decir, sería una defensa temprana a la aniquilación. Más adelante, con aparato mental funcionando para registrar las experiencias y calificarlas, sería el asco el que se instala como mediador somático del rechazo (por ejemplo, la paciente encuentra asquerosos los platos con grasa). Esto la protegería contra el temor extremo de incorporar objetos “malos” que activarían la sensación de ser llenada por intromisión. Desde esta teoría la madre habría ocupado el espacio psíquico de la hija con emociones negativas que activan el temor paranoide. La madre no sería el refugio sino el depredador.

      Tomando estas ideas proponemos la dinámica al rechazo alimentario según la Figura Nº2. Como vemos, el rechazo a comer produce conflicto con los cuidadores y este produce distancia, lográndose así un momento de ausencia o separación provocada. Esta distancia cumple una función en la construcción de la autonomía que facilitaría los procesos de individuación. Estos procedimientos defensivos dan la sensación de “yo puedo”, sensación que puede magnificarse e idealizarse a través de la omnipotencia, mecanismo que da seguridad extrema, a veces casi delirante. Queda así organizado un sistema polar donde,

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