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se ha enlentecido y, en caso de vómitos, se ha inflamado; el sistema cardíaco se ha enlentecido hasta hacer bradicardias, arritmias o paros cardiorrespiratorios; la presión arterial baja; hay hipotermia; el pelo y los fanerios se debilitan; los músculos se reducen provocando fatiga; los huesos se vacían de calcio produciendo osteoporosis. La fisiología es ahora la que hace una protesta formal. La hospitalización en esta fase tiene como objetivo recuperar el funcionamiento fisiológico del organismo de modo de poder hacer regresar a la paciente a la fase anterior que es más sana (fase tres) y desde allí reconocer cuáles son las alteraciones relacionales y psíquicas que complican su pronóstico físico. Si se trata de una bulimia agregaremos a esto las alteraciones dentarias, la hipertrofia parotídea, las lesiones esofágicas y los desequilibrios hidroelectrolíticos.

Objetivo terapéutico: Intervenir el sistema parental y reorganizar el cuidado de la hija tomando como eje el tema de la alimentación. Tratar las comorbilidades psiquiátricas tanto de la paciente como de sus padres. Dar facilidades a los padres para que realicen un cuidado eficiente conectado con las necesidades físicas y psíquicas de la hija, calibrando en sesión los polos regresivos (dependientes) y progresivos (autónomos) de todos los miembros de la familia.

      2.2.5. Fase cinco. La protesta psíquica: el aparato mental focaliza un solo deseo delirante

      En la fase cinco, la pobreza psíquica ha dejado como única tarea bajar de peso. La paciente puede focalizar su vida con un solo objetivo que además simboliza en un número seguro. Posiciona toda su integridad en un número que parece darle cierta certeza entre tanta duda. En esta fase, la paciente está muy angustiada, tanto que puede parecer delirante. Se ha aislado, está oposicionista, no colabora en las entrevistas y es incapaz de construir intersubjetividad. El trastorno de alimentación la tiene ocupada en pensar estrategias para botar comida, esconderla, vomitar sin que se den cuenta, desparramar migajas del pan que tiene que comer, restar mantequilla al pan y por otra parte fingir que está todo bien para mantener a sus cuidadores a raya. Es posible ver cómo sonríen mientras bajan de peso, haciendo una especie de mueca de supervivencia. La paciente está psíquicamente desestructurada y se manifiesta psicótica. Presenta crisis de angustia, rabia o tristeza. Tormentas emocionales intensas que la dejan inhabilitada para seguir articulando su día. Antiguamente, algunas de estas pacientes eran consideradas psicóticas y eran tratadas como tales sin tomar en cuenta el origen de su padecer, que se encuentra en el trastorno de alimentación.

      Estas pacientes suelen tener comprometido el ánimo, el criterio y juicio de realidad. Pareciera que todo su “yo” girara en función del tema de la comida, el peso y la imagen. No hay intersubjetividad y todo tipo de relación, incluso la terapéutica, es muy precaria y se establece sólo a través del peso y la comida.

      Al parecer, la baja de peso violenta o varios días de vómitos pueden producir tal alteración en la función cerebral que no queda más que pensar que ha ocurrido una poda en los circuitos y que la pérdida de tejido cerebral, evidenciable por imágenes, altera tanto la fisiología como la psiquis y, por lo tanto, la capacidad de relación con otros. Esta fase suele presentar comorbilidad psiquiátrica grave y descompensa a la familia produciendo, a veces, la apertura de la crisis que, antes oculta, habría llevado a la paciente a consultar.

Objetivo terapéutico: Intervenir el cuidado parental asistiéndolo con profesionales que sirvan de modelo a los padres tanto en las tareas de contención emocional como en las de alimentación. Tratar la comorbilidad psiquiátrica puede incluir contención farmacológica y física, además de compañía las 24 horas del día. La familia es intervenida en sesiones durante la hospitalización y la madre queda encargada de alimentar a la hija. El criterio de alta es la eficiencia de la familia en el cuidado de la paciente.

Cuadro Nº2: Uso del modelo de las cinco fases
El proceso anoréxico
FASE 1	La baja de peso	Cultura	Programas de salud
FASE 2	El reconocimiento	Individuo	Terapia individual
FASE 3	La protesta relacional	Relaciones	Terapia familiar
FASE 4	La protesta del cuerpo	Fisiología	Consulta nutricional / Hospital general
FASE 5	La protesta psíquica	Comorbilidades	Hospital psiquiátrico

3. Uso clínico del modelo de las cinco fases

      a. Uso diagnóstico:

      F1: Adolescente sana que desea administrar su cuerpo.

      F2: Adolescente sana reconociendo que la imagen es un factor importante para la interacción social. Solo si sobre esto se suman factores de riesgo y eventos precipitantes se pasa a la fase 3.

      F3: Adolescente de alto riesgo de trastorno de alimentación.

      F4: Cuadro de estado.

      F5: Cuadro grave con comorbilidad psiquiátrica.

      b. Uso en decisiones de intervención:

      F1. Abrir otros horizontes además de la imagen como reguladores de autoestima a nivel cultural: programas educativos, apoyo de medios de comunicación.

      F2. Apoyar actividades que conecten a la adolescente con la sensación de capacidad y autovalor (talleres, grupos organizados juveniles, hobbies etc.).

      F3. Evaluar posibilidad de derivación a grupo de especialistas para determinar grado de riesgo desde evaluación vincular realizada por pediatra, médico general, gastroenterólogo, endocrinólogo o ginecóloga en control o consulta de morbilidad.

      F4. Derivación inmediata a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización intradomiciliaria o en hospital general para realimentación y recuidado parental.

      F5: Derivación urgente a equipo de trastornos de alimentación, el que considerará hospitalización psiquiátrica.

      CAPÍTULO 2

      Cómo vigilar este temor que me inmoviliza

      “La jaula se ha vuelto pájaro y ha devorado mis esperanzas”.

      Fragmento del poema El despertar, de Alejandra Pizarnick

1. La restricción alimentaria

      Restringir la ingesta es un acto voluntario. Requiere de una decisión y de sostenerla frente al deseo de ingerir. Con el tiempo esta inhibición del comer parece independizarse de la voluntad y transformarse en un patrón de control que se activa ante el deseo de comer. Este patrón de control al impulso puede generalizarse a otras conductas relativas que siguen la lógica del comer: explorar, desear, acumular pueden terminar en aislamiento, afánasis o tacañería. Este modo-control puede acoplarse a las diferentes estructuras de personalidad. Por momentos con mayor o menor hegemonía.

      Dejar de ingerir alimentos como un modo de regular la imagen corporal corresponde a una conducta normal de seres humanos insertos en una cultura que valora la silueta como parte de los ideales estéticos y de autocuidado. Pero, ¿qué hace que algunos la extremen hasta llevarlos a riesgo de muerte?

      Se entiende por restricción la limitación o reducción impuesta en el suministro de algún insumo. En el restringir hay una intención de cautelar, negar o evadir el sentido de algo, incluso llegar a mentir. Para ceñir las conductas y circunscribir necesidades básicas, como son el hambre, o un deseo como es el apetito, es necesario apretar con una cincha en el impulso de la ingesta y crear un modo particular de organizar la administración de estas necesidades. Este modo, llamado coloquialmente voluntad, es en realidad una regulación psíquica rigurosa puesta al servicio de los objetivos planteados. Los logros buscados son asistidos por esta facultad que decide y ordena la propia conducta haciendo un corte entre pensar y sentir. Así, las alternativas querer o rechazar lo que se quiere inhiben el acto. A las pacientes no se les hace fácil tomar una sola posición en la disociación. El “quiero, pero no debo” pasa a ser “si lo quiero, no debo”, que termina por bloquear cualquier acto cercano al quiero.

      En los trastornos de alimentación e ingesta, la paciente restringe los alimentos no sólo en la cantidad sino en la calidad y variedad. Generalmente tiene divididos los alimentos en permitidos

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