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entusiastamente por el poco conducente camino del "let it be". Nadie pretende "exterminarlos". Sin embargo, puesto que el camino del "let it be" se viene mostrando como tan poco conducente – cuando no caótico – tal vez podamos aspirar a ir generando un sub-grupo diferente de psicoterapeutas. Capaz de evolucionar en una dirección también diferente.

      Amparados en el ejemplo del "café-café", o del "algunos animales son más iguales que otros", es posible ir generando una psicoterapia mejor. Esto puede sonar a discriminatorio, prepotente, o "clasista" pero no lo es. Constituye un mandato de los tiempos, si no deseamos legitimar el caos. Es decir,, se podría ir promoviendo una evolución diferente y mejor, sobre la base de ir aprendiendo a partir de nuestra historia; y a partir del panorama que presenta la psicoterapia contemporánea.

      Es preciso recordar que la psicoterapia no es filosofía; que la psicología se independizó de la filosofía hace ya mucho. No es ocioso recordar, también, que los pacientes constituyen un referente medular para la psicoterapia; con ellos no da lo mismo hacer cualquier cosa. Si diera lo mismo, cualquier persona podría ser psicoterapeuta, y nuestra profesión desaparecería. Adicionalmente, los pacientes lo están pasando mal, y se encuentran esperando. Esperando a que les traigamos mejores noticias, lo que involucra mejores respuestas. Los pacientes están esperando que – a través de nuestros esfuerzos, de nuestra práctica clínica, de nuestra investigación y de nuestra reflexión – vayamos descubriendo qué les aporta más, lo antes posible, al costo más bajo, y ojalá "para siempre".

      En un territorio filosófico, nuestras disquisiciones intelectuales pueden encontrar un espacio muy legítimo. Pero, frente al sufrimiento de nuestros pacientes, la actitud "let it be" adquiere un perfil muy poco humanitario.

      El problema pasa a ser, entonces, hacia dónde evolucionar.

      Para ir construyendo un camino diferente, se requiere establecer con claridad qué se va a considerar un conocimiento válido en psicoterapia. Vía "let it be", el conocimiento se escurre, el progreso se detiene… y los pacientes se eternizan esperando.

      Cuando el conocimiento válido se encuentra disperso, repartido desordenadamente por doquier, nuestro desafío es detectarlo, rescatarlo, acumularlo y organizarlo de un modo coherente. De este modo, sintetizar el conocimiento válido existente, constituye una tarea pendiente; para impedir que mucho conocimiento válido se mantenga en las penumbras; para impedir que mucho conocimiento inválido brille con luces que no merecen; para impedir que todo se mezcle con todo; para generar un "arqueo de caja" de nuestros haberes; para que logremos un catastro de nuestros "haberes", y para impedir que sigamos acumulando "cualquier cosa".

      En pocas palabras, nos sale al encuentro el más que relevante Desafío 4. Este se refiere a lograr identificar, seleccionar, rescatar, y sintetizar, todo el conocimiento válido… para ir acumulándolo de un modo organizado y funcional. De acercarnos a alcanzar un objetivo de esta índole, se enriquecería sustancialmente la evolución de la psicoterapia.

       Desafío 5

      El desafío que se nos presenta dice relación con el grado de cambio terapéutico que se alcanza vía psicoterapia. Y se relaciona también con lo que ocurre cuando se comparan los resultados de los diferentes enfoques psicoterapéuticos.

      Algo de esto lo hemos visto ya. Hemos visto que, en los grandes números, el efecto psicoterapia tiende a ser significativamente mayor que el no tratamiento. Pero, a la hora de preguntarnos "cuán" significativamente mayor, la respuesta no se hace fácil.

      Pareciera ser un hecho, el que a la psicoterapia le va mejor en la remoción de síntomas; mejor que en el enriquecer otras dinámicas del funcionamiento psicológico.

      Por ejemplo, en el territorio de las fobias pareciera irnos bien. Sin embargo, en el ámbito de los trastornos de personalidad, los resultados son menos alentadores. La psicoterapia en psicóticos aporta resultados pobres. Y en el territorio del desarrollo personal, los datos son más bien inexistentes.

      Hay algunas conclusiones adicionales que podemos suscribir: 1. Muchas técnicas, orientadas a remover síntomas específicos, se muestran potentes; y logran efectos muy superiores al efecto placebo (McRoberts, Burlingame y Hoag, 1998). 2. En términos genéricos, la psicoterapia tiende a superar al efecto placebo, y este tiende a superar al no tratamiento (Grissom 1996; Snyder y López, 2007). 3. La adherencia a la psicoterapia tiende a ser superior a la adherencia a la farmacoterapia (Gould, Otto y Pollack, 1995). 4. La farmacoterapia, tiende a superar a la psicoterapia en pacientes más severos; por ejemplo, en pacientes depresivos endógenos (Andrews, 1983; Elkin, 1994).

      Por otra parte, son muchos los meta-análisis que entregan resultados alentadores para la psicoterapia (Lipsey y Wilson, 1993; Gloaguen et al., 1998). En términos generales, los resultados de los meta-análisis se sintetizan bien cuando se señala: "Los efectos generales de la psicoterapia son abrumadoramente positivos y potentes […] no obstante una multitud de limitaciones en la investigación primaria y en el meta-análisis" (Matt y Navarro, 1997, p. 26).

      El problema con los meta-análisis es que se limitan a sintetizar las conclusiones de muchos estudios. Pero cada uno de esos estudios, suele estar sesgado a favor de la psicoterapia. Y no se trata de generar desconfianzas sin fundamento. La verdad es que, los estudios más rigurosos, muestran que vemos lo que queremos ver… con demasiada frecuencia. Cuando analizábamos el "allegiance effect" esto fue quedando más que claro.

      Los sesgos al autoservicio han venido operando en plenitud. Estamos hablando de la tendencia a encontrar buenos resultados, de la tendencia a cantar victoria antes de tiempo, de la tendencia a encontrar que "mi" enfoque es muy potente, de la tendencia a descalificar a la farmacoterapia, etc.

      Son este tipo de tendencias las que, entre otros factores, han generado un proceso de "auge y caída" de los enfoques. Aun cuando – como lo hemos visto – , el proceso de "caída" tienda a ser más bien moderado.

      El "auge", deriva del descubrir y/o generar un punto de vista diferente; y de cantar victoria en forma carismática, con excesivo entusiasmo y energía… y muy prematuramente. "El auge y caída de diversos puntos de vista es una consecuencia de la naturaleza abierta de las ciencias sociales, en las cuales el éxito de cualquier modelo particular depende tanto del carisma y energía de sus fundadores, como de sus reales méritos" (Millon y Davies 2000, p. 57). La "caída relativa" llega, cuando la desprestigiada realidad nos muestra que los éxitos iniciales no se confirman… a la luz de una investigación posterior más rigurosa.

      Una cuota de escepticismo surge también cuando uno de los estudios más rigurosos realizados hasta ahora – el ya citado "Programa Colaborativo de Investigación del Tratamiento de la Depresión", realizado por el National Institute of Mental Health – concluyó que la imipramina aportaba más que la psicoterapia cognitiva, y que la psicoterapia interpersonal. Se constató también que ambas psicoterapias tendían al "empate"; y ambas tenían serios problemas para superar al efecto placebo (Elkin et al., 1989).

      Los hallazgos de Elkin et al. se avienen bien con lo aseverado por Prioleau et al. (1983); estos autores sostienen que los beneficios de la psicoterapia no son causados por los tratamientos específicos, sino por un efecto placebo generalizado; según la óptica de estos investigadores, seríamos meros "placebólogos".

      Una cuota adicional, de escepticismo, surge cuando se constatan las reacciones al estudio nimh recién mencionado. Antes del estudio nimh – es decir, hacia fines de los setenta y comienzos de los ochenta – investigadores ligados a Beck y a su enfoque cognitivo, habían impactado el medio con publicaciones que mostraban las ventajas comparativas de la terapia cognitiva. Dichos estudios enfatizaron la potencia de cambio del enfoque cognitivo, su efectividad en la mantención de los cambios, su superioridad en relación a la farmacoterapia, etc. (Hollon y Beck, 1979; Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979; Beck y Hollon, 1979). Enfrentados a los resultados del estudio nimh – que prácticamente echó por tierra sus hallazgos previos – los investigadores ligados a la terapia cognitiva de Beck optaron por plantear mil objeciones a dicho estudio. En lugar de un "qué buenos somos para caer en el allegiance effect",

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