LITMIR.BIZ

      История развития заболевания – часть сведений анамнеза заболевания о динамике развития заболевания, формируемая, как правило, со слов пациента.

      Информация об истории развития заболевания в структурированном виде может включать следующие сведения, перечисленные ниже.

      1. Дата возникновения заболевания – то есть дата, указанная пациентом в качестве точки отсчета в истории развития заболевания.

      Может быть только одна дата в истории развития конкретного заболевания. Она может измениться в дальнейшем при уточнении пациентом, его родственниками, другими врачами.

      Следует учесть, что иногда (особенно при позднем обращении), пациент затрудняется назвать точную дату возникновения заболевания, указывая при этом примерные формулировки – «пару недель назад», «около месяца назад» и т. д.

      В этом случае, если врач считает необходимым указать дату, он рассчитывает ее, исходя из формулировки, озвученной пациентом. В системе для фиксирования такой даты может быть предусмотрен признак «ориентировочная дата начала заболевания».

      2. Время возникновения заболевания – максимально возможная конкретизация пациентом точки отсчета развития заболевания.

      Особенно важна данная информация, если пациент предъявил жалобы, характерные для угрожающих жизни состояний (боли в области сердца, боли в животе, и др.), а также при полученных травмах.

      3. Обстоятельства возникновения заболевания – один или несколько факторов, по мнению пациента, способствовавших возникновению и развитию заболевания.

      В МИС может быть предусмотрен справочник для фиксирования данной информации. Данная информация может помочь врачу в определении этиологии (природы) заболевания.

      Примеры значений:

      – нарушение диеты;

      – переохлаждение;

      – физическая нагрузка;

      – контакт с инфекционным больным;

      – психоэмоциональный фактор и т. д.

      4. Симптомы начала заболевания – описание пациентом ощущений и переживаний в момент впервые осознанного нарушения состояния здоровья.

      Могут совпадать полностью или частично с жалобами, предъявленными на момент осмотра врачом, а могут быть совершенно иными.

      Данная информация необходима для ограничения круга поиска возможных причин нарушения здоровья.

      Примеры значений:

      – повышенная температура;

      – боли в животе;

      – тошнота;

      – расстройство стула и т. д.

      5. Течение заболевания – характеристика пациентом своих ощущений и переживаний в период

Скачать книгу