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estadio, o ambos, como en el caso en las UPP.

      Años atrás, uno de los métodos más utilizados por los clínicos fue el de medir la profundidad con un aplicador de algodón (en algunos países con bajos recursos aún se utiliza); este se introducía en la parte más profunda de la herida, se marcaba la profundidad que alcanzaba con un marcador permanente y después se media con una regla en cm2; esta técnica se conoce como medida lineal de la profundidad.

      Este método, aunque es útil y fácil de realizar, es poco recomendado debido a la gran predisposición a producir infecciones; esta es una de las principales razones por las que muchas de las herramientas para evaluar las heridas usan términos descriptivos en lugar de medidas numéricas.9

      Bordes

      Los bordes de la herida reflejan algunas de las características más importantes de la lesión, por lo que definirlos da una idea de qué tan claros están los límites de la herida (figura 2-5). Si los bordes son indistintos y difusos, el tejido normal se mezcla con el tejido del lecho de la herida, lo que en teoría es buena señal; igualmente, si los bordes que lindan con la superficie de la herida están unidos a la base de la herida, significa que esa herida en particular no tiene una profundidad apreciable.10 En cambio, si los bordes no están unidos a la herida, son apreciables o están engrosados, estos tendrán una clasificación negativa para ese caso en particular, lo que da una idea de la fase en que se encuentra la cicatrización de la herida (figura 2-6).11

      Tunelizaciones y bolsillos

      Las tunelizaciones y los bolsillos representan la pérdida de tejido por debajo de la superficie intacta de la piel. Los bolsillos usualmente comprometen un gran porcentaje de los márgenes de la herida y son más profundos que las tunelizaciones; asimismo, involucran el tejido subcutáneo hasta planos de la próxima herida.

      Los bolsillos se definen como una erosión de los bordes de la herida, y la tunelización como una separación de la fascia de la piel que forman lo que se conoce como tractos sinuosos.7 Una parte indeterminada puede formar una especie de caverna, mientras que otra parte forma túneles como un subterráneo.

      La tunelización, a diferencia de los bolsillos, compromete solo una pequeña porción de los márgenes de la herida, son largos, estrechos y, por lo general, tienen la misma destinación (figura 2-7).

Figura 2-5. Tipos de bordes en las diferentes heridas.

      Tomado de: Verdu S. Jose, Epidemiología prevención y tratamiento de las úlceras por presión. Universidad de Alicante 2006.

Figura 2-6. Ejemplo de bordes invertidos. Ejemplo de lesión por presión (LPP) con bordes invertidos.

       Cortesía del autor.

Figura 2-7. Ejemplo de lesión tipo LPP con presencia de tunelizaciones.

       Cortesía del autor.

      Las medidas para realizar la medición de este fenómeno requieren cuidado y separar suavemente las capas de fascia. Algunos expertos coinciden en afirmar que el tamaño de la herida es indeterminado hasta que no se calcule o se obtenga la profundidad de las tunelizaciones y los bolsillos.

      Tejido necrótico

      La necrosis se define como tejido muerto desvitalizado. Dentro de las características del tejido necrótico están la cantidad, el color, la consistencia y la adherencia al lecho de la herida. Se deben escoger las características más predominantes en la herida y de mayor gravedad. El color puede ser gris, negro, café o amarillo.12 La textura puede ser húmeda y cauchosa, blanda y fibrosa. El olor puede o no estar presente (figura 2-8).

Figura 2-8. Ejemplo de tejido necrótico en un pie diabético.

       Cortesía del autor.

      Uno de los errores más comunes cuando se valora la presencia del tejido necrótico es asignar la característica de necrótico a todo tejido de color negro y amarillo.

      El amarillo puede ser tejido sebáceo de la membrana reticular de la dermis o un tendón. El tejido blanco puede ser fascia, tejido conectivo o sencillamente un ligamento. Algunos colores como el plata pueden dar a la lesión una apariencia de tejido saludable; este color, por lo general, es un reflejo de que no hay tejido desvitalizado en la herida.

      Los tipos de tejido necrótico tienen que ver con la edad de la herida, con la disecación de la herida o cuando ocurre algún trauma, donde se incrementa la muerte celular. Existen dos tipos de tejido necrótico: el esfacelo y el tejido necrótico seco (anteriormente llamado escara). el esfacelo generalmente indica humedad del tejido necrótico seco, está en proceso de desbridamiento y aparece como un tejido amarillo en fibras, pastoso, que se adhiere al lecho de la herida; cuando es de espesor total se desprende fácilmente la parte superficial, pero el directamente en contacto con el lecho de la herida se adhiere demasiado y requiere tratamiento para su remoción.

      El tejido necrótico seco (escara), significa más tejido dañado, este puede ser negro, gris o café y, por lo general, está firmemente adherido al tejido de la herida; puede ser suave, liso, duro y carrasposo en cuanto a textura (figura 2-9).

Figura 2-9. Tipos de tejido necrótico.

      Tomado de: Sobre úlceras.net. Terapéutica local. En: Sobre úlceras.net [en línea] 2014 [consultado en el 2018]. Disponible en: https://www.ulceras.net/monograficos/116/104/terapeutica-local.html

      Exudado

      El exudado deriva del líquido que se fuga de los vasos sanguíneos y se parece mucho al plasma sanguíneo. El líquido se filtra desde los capilares hacia los tejidos corporales a un ritmo que se encuentra determinado por la permeabilidad de los capilares y las presiones (hidrostática y osmótica) a través de sus paredes. La relación entre los factores que determinan la cantidad de líquido que se fuga se conoce como hipótesis de Starling; En general, los capilares reabsorben la mayor parte (cerca del 90%) de la fuga.

      La pequeña cantidad que no se reabsorbe (en torno al 10%) se devuelve a la circulación central a través del sistema linfático. De ahí que en situación de equilibrio, la fuga procedente de los capilares se encuentra equilibrada con la reabsorción y el drenaje de líquido.6

      En una herida, la lesión inicial desencadena inflamación, una de las primeras etapas del proceso de cicatrización. Los mediadores que intervienen en la inflamación, como la histamina, aumentan la permeabilidad capilar para que los elementos de la serie blanca puedan migrar y los vasos sanguíneos permitan la salida de más líquido. El exceso de líquido penetra en la herida y forma la base del exudado.

      En una herida en proceso de cicatrización, la producción de exudado usualmente se reduce con el tiempo. En una herida que no cicatriza según lo previsto, la producción de exudado puede persistir y ser excesiva debido a la existencia continua de procesos inflamatorios o de otros procesos.

      Aunque un ambiente húmedo resulta necesario para lograr una cicatrización óptima de la herida, las condiciones de humedad o sequedad extrema afectan de forma negativa a la cicatrización.

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