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Ja, die Schmerzen haben im letzten/den beiden letzten Jahr/-en

      sich verstärkt

      I12.4 Ja, die Schmerzen haben in den letzten ___ Wochen sich deutlich

      verstärkt

      I13 Unterliegen Ihre Schmerzen speziellen Einflüssen/Belastungen?

      I13.1 Nein, sie sind konstant vorhanden, unterliegen keinen Einflüssen/

      Belastungen

      I13.2 Ja, sie sind besonders stark in Ruhe und nachts

      I13.3 Ja, sehr abhängig von seelischem Stress und Emotionen

      I13.4 Ja, sehr abhängig von körperlicher Belastung & körperlichem Stress

      I13.5 Ja, sehr abhängig vom Konsum von Alkohol-Nikotin-Kaffee/

      Schwarztee/Süßigkeiten

      [Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennungen möglich]

      I13.6 Ja, in Abhängigkeit von Witterungseinflüssen, von Fön/Gewitter/

      Klimasturz/schwülem Wetter/Hitze/Kälte/Nebel/und …_________________

      ___________________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich]

      I13.7 Ja, aber das ist stets verschieden; mal in Abhängigkeit von Stress,

      dann mehr von Belastungen, dann wieder mehr witterungsbedingt usw.

      I13.8 Ja, abhängig von der Zeit-korrekten Medikamenten-Einnahme und –

      Dosierung

      I13.9 Ja, von sonstigen Einflüssen abhängig: ______________________

      ___________________________________________________________

      I14. Lassen sich Ihre Schmerzen auf ein „spezielles Ereignis“ und/oder

      eine erlittene Krankheit usw. zurückführen; sehen Sie darin den

      eigentlichen „Auslöser“?

      I14.1 Nein, weiß keine auslösende Ursache

      I14.2 Ja, eindeutig auf eine organische Krankheit und zwar:

      Innere Erkrankung wie z.B. Hirnschlag - Herzinfarkt - Bluthochdruck-Krise - Koronare Herzkrankheit - Diabetes mellitus mit Folgeschäden - Nierenschaden - Durchblutungs-Störungen - Nervenleiden - sonst: __________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen * Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      I14.3 Ja, auf einen Unfall und zwar: _____________________________

      im Jahre ______

      I14.4 Ja, auf eine Operation/Amputation und zwar: _________________

      _____________________________________________ im Jahre ______

      I14.5 Ja, auf eine seelische/psychische Ausnahmesituation bzw.

      Belastung und zwar:

      Verlust ... des/der Lebenspartners/-partnerin - eines Kindes - einer sonst sehr nahestehenden Person - des Arbeitsplatzes - des Vermögens - Kenntnis von einer schweren Krankheit (wie aus heiterem Himmel), mit der man nicht so leicht und einfach fertig wird/geworden ist - sonst. __________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      I14.6 Ja, auf sonstige und/oder weitere Ereignisse _________________

      ___________________________________________________________

      I15 Können Sie ihre Schmerzen „positiv“ beeinflussen?

      I15.1 Nein; weder durch Medikamente, noch durch sonstige Maßnahmen/

      Anwendungen

      I15.2 Ja, durch die verordneten Medikamente bzw. durch eine höhere

      Dosierung

      I15.3 Ja, durch Wärme/Hitze

      I15.4 Ja, durch Kälte

      I15.5 Ja, durch Nässe

      I15.6 Ja, durch Zugluft

      I15.7 Ja, durch bestimmte Bewegung/

      I15.8 Ja, durch Ruhe und Außenreiz-Abschirmung

      I15.9 Ja, durch Akupressur

      I15.10 Ja, durch eine Entspannungstherapie: Autogenes Training/Yoga/Progressive Muskelrelaxation/sonst___________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte ergänzen]

      I15.11 Ja, durch eine spezielle Körperhaltung und zwar: ______________

      ___________________________________________________________

      I15.12 Ja, durch Alkohol, Nikotin, Schwarztee/Bohnenkaffee

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich]

      I15.13 Ja, durch sonstige Maßnahmen und zwar: ____________________

      ____________________________________________________________

      I16 Wie gut schlafen Sie gewöhnlich?

      I16.1 sehr gut, guter Erholungswert

      I16.2. schlafe schlecht ein wegen der Schmerzen

      I16.3 werde oft wach wgegen der Schmerzen

      I16.4 bin morgens todmüde und wie gerädert

      I17 Wie viele Stunden schlafen Sie nachts durchgehend (Mittelwert)?

      I17.1 mehr als 8 Stunden

      I17.2 mehr als 6 Stunden

      I17.3 mehr als 4 Stunden

      I17.4 unter 4 Stunden

      I17.5 unter 2 Stunden

      I17.6 werde (fast) jede Stunde wach

      I18 Können Sie den Zeitpunkt des Beginns Ihrer chronischen Schmerzen Datum-mäßig festlegen?

      I18.1 Nein

      I18.2 Ja, ca. im Jahre ________

      I19 Welche arzneilichen und nicht-arzneiliche Therapien sind wg. Ihrer

      Schmerzen im Laufe der Zeit schon bei Ihnen zur Anwendung gekommen?

      I19.1 Arzneiliche Therapien und zwar:

      Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) - Steroidale Antirheumatika (SAR) -Metamizol - Paracetamol - Salizylsäure-Derivate [die beiden letzten Gruppen auch in Kombinationen] - Acetamin - Diclofenac - Ibuprofen - Dexibuprofen - Indometacin - Naproxen - Cox-1- und/oder Cox-2-Hemmer - TNF-alpha-Hemmer - Oxaceprol - reine Corticoide - Phenylbutazon - Amitritylin - Carbamazepin - Gabapentin - Oxcarbazepin - Muskel-Relaxanzien (z.B. Mydoclam) - Morphin & Derivate - Codein - zentral wirksame Analgetika (u.a. Tramadol, Flupirtin, auch in Kombinationen mit u.a. Tilidin etc.) - Pflanzliche Analgetika - Homöopathika & Spagyrika - Anthroposophische Heilmittel - Organlysate & Organextrakte & Organsera - sonst: __________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennungen möglich - Angaben bitte

      ergänzen]

      I19.2 Nicht-arzneiliche Therapien und zwar:

      Akupunktur - Akupunkturmassage nach Penzel - Wärme-Therapien - Kälte-Therapien - Behandlung nach der TCM (Traditionellen Chinesischen Medizin) - Behandlung nach der Ayurveda-Medizin - Kneipp-Therapie - Aderlass - Blutegel - Sauerstoff-Therapien - Ozon-Therapien - Eigenblut-Therapien - balneo-physikalische Therapien - Respiratorisches Bio-Feedback - Pulsierende Magnetfeld-Therapie - Elektro-Akupunktur - Elektro-Neural-Therapie -

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