Erkrankungen im Bewegungsapparat - Dr. Hanspeter Hemgesberg

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Folgeschäden und zwar :

      B01.1 diabetischer Augenschaden

      B01.2 diabetische Durchblutungsstörung

      B01.3 diabetischer Nierenschaden

      B01.4 diabetische Nervenschädigung

      B01.5 Diabetisches Fußsyndrom re/li mit/ohne Amputation - ohne

      mit: Ja, wann und was: _________________________________

      [Zutreffendes ankreuzen und ggfls. ergänzen]

      B01.6 Schmerzen durch Diabetes - Ja, seit wann? _______

      B02 arterielle Hypertonie (Bluthochdruck)

      B03 arterielle Durchblutungsstörungen (Beine)

      B04 Koronare Herzkrankheit als 1-2-3-Gefäßerkrankung

      [bitte Nichtzutreffendes streichen]

      Z.n. Herzkranzgefäßeingriff: Bypass, wie viele und wann _____, ______ und evtl. ______ - Stenteinlage, wann _____ und evtl. _____ und wie viele ____

      B05 Herzerkrankungen und zwar

      B05.1 Herzinsuffizienz, NYHA-Stadium I-II-III-IV

      [bitte Nichtzutreffendes streichen]

      B05.2 Z.n. Herzmuskelentzündung/Perikardentzündung/Endokarditis,

      wann ______

      B05.3 Z.n. Herzinfarkt Vorder-Hinterwand, wann _____ Re-Infarkt, wann _____

      B05.4 Herzklappenfehler,

      welche Klappe: Aorten-Mitral-Trikuspidal-Pulmonal-Klappe

      [bitte Nichtzutreffendes streichen]

      Operiert; wenn ja, wann __________ biologische/mechanische Klappe

      B05.5 Sonstiger Herzschaden, z.B. Offenes Foramen ovale

      B05.6 Herzrhythmusstörungen, seit ______ - Behandlung bisher (Mehrfachnennungen möglich): Antiarrythmika - Gerinnungshemmer (z.B. Marcumar, ASS usw.) - Digitalis

      Z.n. erfolgreicher/nicht erfolgreicher medikamentöser und/oder Elektro-Konversion

      [Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennungen möglich], wann _____ -

      Herzschrittmacher seit _____, letzter Batteriewechsel _____ -

      B06 Hirndurchblutungsstörung

      intrakraniell/extrakraniell/Verschluss/Stenose, - wo ___________________

      Z.n. Gefäßoperation: wann _____ was/wo _________________________

      B07 Z.n. Hirninfarkt wann: _____ und evtl. auch ____ und _____,

      zuletzt ______ - betroffenes Hirnareal: re/li/zentral

      bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:

      Nein, keine

      Ja, welche: ________________________________________________

      mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)

      B08 Z.n. Hirnblutung wann: ______

      auf Grund: Unfall - Gefäßeinriss - nach Hirnschlag - nach/unter Operation -

      betroffenes Hirnareal: re/li/zentral

      bleibende Funktionsstörungen/-ausfälle:

      Nein, keine

      Ja, welche: ________________________________________________

      mit/ohne chronischen Schmerzen (nähere Angaben s.unten)

      B09 Z.n. sonstiger Hirnschädigung

      Nein, keine

      Ja, auf Grund:

      angeborenem Hirnschaden - Hirnhautentzündung bakteriell/viral - Selbstmordversuch mit ____________________________ wann ______ Hirntumor gutartig/bösartig, festgestellt _____;

      Therapie: Operation-Strahlentherapie-Chemotherapie

      Resttumor/Rezidiv/ Metastasen

      [Nichtzutreffendes streichen - Mehrfachnennung möglich]

      B10 Neurologische (System-)Erkrankung

      Multiple Sklerose seit _____ - Verlaufsform: primär chronisch

      progredient/sekundär chronisch

      [Nichtzutreffendes bitte streichen]

      soweit bekannt Einteilung Grad auf Kurtzke-Skala (EDSS) ____

      Parkinson-Krankheit seit ______ -

      soweit bekannt Einteilung Grad auf Webster-Skala _____

       Amyotrophe Lateralsklerose - Lupus Erythematodes - Spinalerkrankung - Myelopathie - Neuro-Lues - Hirnnervenschädigung [z.B. Trigeminus, Fazialis usw.] - Schädigung peripherer Nerven [z.B. Peronaeus, Ischias, Halsplexus usw.] - Z.n. Herpes-Zoster-Infektion („Gürtelrose“), wann ____

      Z.n. Zecken-Infektion, wann _____ *

      Sonstige: ________________________________________________

      [Nichtzutreffendes bitte streichen - Mehrfachnennung möglich - Angaben bitte ergänzen]

      B11 Sonstige Neurologische Schädigungen infolge von

      ___________________________________________________________

      B11.1 Bandscheibenvorwölbungen, wo HWS/BWS/LWS: Segment: _____

      B11.2 Bandscheibenvorfall, wo HWS/BWS/LWS: Segment: ____________

      Besteht Z.n. Operation, wann _____ welches Segment: _____________

      B11.3 Enge/Verengung im Spinalkanal, wo HWS/BWS/LWS, Segment:

      _______

      B11.4 Z.n. Unfall mit Verletzung der Wirbelsäule

      wann ______, welches Segment ist geschädigt _____ und mit welchen

      Dauerschädigungen:_____________________________

      B12 Venöse Erkrankung (Varizen, Venöse Klappeninsuffizienz, Z.n.

      Venenentzündung usw.)

      Tragen Sie Kompressionstrümpfe: Nein Ja, Klasse: _____

      B13 Fettstoffwechselstörung Nein Ja

      B14 Gicht/Harnsäureerhöhung Nein Ja

      B15 Erkrankung im „Rheumatischen Formenkreis“

      Nein

      Ja und zwar:

      B15.1 Mono- oder Polyarthritis

      B15.2 Polymyalgia rheumatica

      B15.3 Gichtarthritis

      B15.4 Lupus Erythematodes

      B15.5 SJÖGREN-Syndrom

      B15.6 M. Bechterew

      B15.7 REITER-Syndrom

      B15.8 Sklerodermie

      B15.9 Polymyositis

      B15.10 Sonstige: ______________________________________________

      B15.11 Infekt-Arthritis

      B15.12 Psoriasis-Arthritis

      B15.13 Begleit-Arthritis bei z.B.:

      Rheumatischem Fieber - Stoffwechsel- und/oder internistischen Erkrankungen - Infektionen - Tumoren - Allergien

      [Nichtzutreffendes bitte streichen]

      B15.14 Myofasziales Schmerzsyndrom/Fibromyalgie/Weichteil-

      Rheumatismus

      B15.15 Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrosen)

      Welche

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