LITMIR.BIZ

Скачать книгу

normaalset seisundit. Erütrotsüüdi peamine ülesanne on viia rakkudeni hapnikku ja eemaldada süsihappegaasi. Kapillaari pidi liikudes saab erütrotsüüt muljuda, sest kapillaari läbimõõt on erütrotsüüdi diameetrist väiksem. Mis aga juhtub verejooksu või mõne teise kriitilise olukorra ajal? Algul toimub perifeersete kapillaaride spasm, s.t kapillaari läbimõõt väheneb. Kui samal ajal erütrotsüüdi diameeter suureneb, siis ei suuda ta läbi kapillaari tungida ja takerdub. Kui saabub prekapillaarsete sfinkterite spasm, lähevad kapillaarid erütrotsüüte täis. Kuidas saada sellisel juhul operatiivselt usaldusväärset teavet? Võtame näiteks „statistiliselt keskmise inimese”, kes kaalub 70 kg. Organism koosneb 60 % ulatuses veest, mis tähendab 42 l vedelikku. Elavas organismis ei ringle aga destilleeritud vesi, vaid soolalahused. Oletame, et haiglasse tuli selline patsient valudega kõhus ja vajab kiiret operatsiooni. Vaatame analüüse: hematokriit – 48 %, erütrotsüüdid – 4,5 mln. Tundub, et kõrvalekalle normist pole just suur – hematokriit on 6,5 % tõusnud ja erütrotsüütide hulk 16 % vähenenud. Tuleb aga välja, et erütrotsüüdi diameeter on 109 мμ, kuid norm on 90. See tähendab, et läbimõõt on 21 % suurenenud – niisugune erütrotsüüt ei suuda kapillaarides liikuda, järelikult lülitub vereringe perifeersetes kapillaarides välja. Elektrolüütiline tasakaal saab kõigepealt rikutud raku sees: tekib kaaliumiioonide (K) puudujääk ja naatriumiioonide (N) ülejääk, mis „tõmbab” vee sisse. Erütrotsüüdi läbimõõt suurenes, ta justkui paisus, mis tähendab, et täpselt samasugune turse on ka aju-, maksa-, neeru- ja kopsurakkudes jne, mis omakorda viib vee ümberjaotumiseni organismis. Kui vesi on raku sees, siis järelikult jääb sellest puudu veresoonkonnas, defitsiit aga tähendab meie juhtumi puhul umbes kolme liitrit (6,5 % 42 liitrist veest). Meie organism on suletud süsteem, vee ja elektrolüütide tasakaalu rikkumine on alati seotud muutustega vere osmolaarsuses, mis ei suuda hoida „oma” vett soonkonnas.

      Oli aeg, mil pärast operatsiooni ei julgetud vedelikke üle kanda, sest kardeti aju- ja kopsuturset. See võib aga juhtuda vaid siis, kui kanda üle isotoonilist (füsioloogilist) lahust. Erütrotsüüdi diameeter on kui peegel, mis näitab kõigi rakkude seisundit. Üks lihtne analüüs, mis võtab kõigest 10–15 minutit, hoiatab katastroofiliste tüsistuste tekkimise eest juba tükk aega varem ning annab seega võimaluse selgitada, kui kriitiline on olukord, teha korrektiive infusioonravis ning õigesti välja arvutada ja valida ülekantava vedeliku komponente. Nii näiteks võib kõigest 50 ml 20 % albumiinilahust kombineeritult valitud elektrolüütidega (hemodees) kõigest ühe tunni jooksul (!) suurendada ringleva vere hulka 2–3 liitri võrra, millest annavad tunnistust vähenevad hematokriidinäitajad. Kõige tähtsam on aga see, et patsiendi seisund paraneb tähelepanuväärselt kiiresti ja tema janu kaob.

      Ettekirjutuse järgi tuleb juba vastuvõtus võtta igalt patsiendilt analüüside (hemoglobiin, leukotsüüdid) jaoks verd, kuid ettekirjutus ei käsi võtta samal ajal samast näpust verd hematokriidi ja erütrotsüütide analüüsi jaoks. Ilmselt sellepärast võeti minu tungivat soovi saada seda teavet enne erakorralisi operatsiooni kirurgide poolt kapriisina – see kutsus esile visa vastuseisu, mis viis konfliktideni. Arusaamatu, miks seda analüüsi trotsiti. Ilmselt tundus see liiga lihtne, kuid võib-olla ei tahetud või ei suudetud mõista saadava info väärtuslikkust. Võib-olla hakkas tööle stereotüüpne mõtlemine: kui see on nii oluline, siis miks seda kõikjal ei kasutata (s.t miks pole instruktsiooni)? Kolleegide põhiargument oli, et teised anestesioloogid seda ei nõua, kuigi haiglakonverentsidel arutati küsimust korduvalt. Ma olin valves neli korda kuus, komplikatsioonidega haigeid iga minu valvekorra ajal polnud. Lisaks sellele vahetus kirurgide brigaadi koosseis ja seepärast tuli paljude aastate jooksul korduvalt seletada, veenda ja lõpuks ka nõuda.

      Ühel hetkel sai mu kannatus otsa. Kolmandal öötunnil helistati mulle operatsioonitoast. Läksin ja tutvusin olukorraga: haigel oli maohaavandi perforatsioon, mitu tundi kestnud anamnees, haiglasse jõudis hilja, sest toodi kaugelt. Näha oli, et inimene on tugevalt dehüdreeritud – keel on kuiv ja kare, tal on tugev janu, nahk on kuiv. Seisund on tõsine, kuid puuduoleva vedeliku kogus on teadmata, sest hematokriiti loomulikult ei tehtud. Sel ajal kui anestesist kateteriseeris suurt veeni ja vedelik hakkas üle kanduma, kutsusin laborandi operatsioonituppa. Ta pidi ümber riietuma (kittel, müts, bahiilid), koguma analüüsi jaoks verd, uuesti ümber riietuma ja minema laborisse – sellele kulus umbes 15 minutit. Sisenesid kirurgid küsimusega, kas nad võivad pesema hakata. Vastasin jaatavalt. Asi on selles, et ammu sisse viidud korra järgi alustab tööd haigega anestesioloog, kirurgid valmistavad selle aja jooksul käed ette ja tulevad operatsioonituppa siis, kui haige on juba narkoosi all. Kirurgid ilmusid kohale, aga haige ei maganud.

      „Milles asi?” imestasid nad siiralt.

      „Ootan analüüse. Need oleks tulnud tellida juba vastuvõtus. Leukotsüüdid ja hemoglobiin on valmis, kuid praegu ei anna need mingit teavet, hematokriiti erütrotsüütidega te aga ei tellinud.”

      Haige jäi tukkuma, seepärast olid kõik sunnitud rääkima sordiini all. Loomulikult anti talle kohe alguses tugevaid valuvaigisteid. Selleks ajaks, kui saime analüüsi vastused, oli möödunud pool tundi ja kogu selle aja olid kolm kirurgi olnud sunnitud seisma ülestõstetud kätega! Kell kolm öösel! Võin endale vaid ette kujutada, millised tunded nende sees keesid ning milliseid mõtteid ja väljendeid nad minu poole teele saatsid. See oli aga üks nendest harvadest juhtudest, mil mind kaitses kõikvõimas instruktsioon. Hiljuti oli lõpuks ometi tulnud tervishoiuministeeriumist käskkiri, mis määratles üksikasjalikult anestesioloogi õigused. Patsiendi elu eest operatsioonilaual ja esimestel päevadel pärast operatsiooni vastutab anestesioloog, sellepärast on tal otsustav hääl. Lahingud operatsioonisaalides toimusid ju kõikjal, eri linnades ja tasanditel. Selle poole tunni jooksul, kui meie ootasime operatsioonisaalis laborist vastust, kanti haigele üle üks liiter glükoosi ja elektrolüütide lahust ja pool liitrit kolloidlahust. Arvutus näitas, et selleks ajaks, kui patsient operatsioonisaali jõudis, oli tema vedelikudefitsiit üle kuue liitri, see tuli aga kuidagi kompenseerida – enne operatsiooni, selle ajal ja esimestel tundidel pärast operatsiooni. Loomulikult sai sellest juhtumist teada kogu haigla ja nüüdsest kutsuti mind operatsioonisaali sõnadega: „Teie analüüsid on tehtud!” Kummaline, et seda analüüsi oli vaja ainult mulle…

      Minu poeg on samuti reanimatoloog ja kui ta rääkis oma vaidlustest ja konfliktidest operatsioonisaalis, siis tundsin, et 20 aastat hiljem kogeb ta sama mis mina, kuigi töötas teises kollektiivis ja teises haiglas. Nende aastate jooksul polnud midagi muutunud. Ülekantava vedeliku kaloraaži arvutatakse harva, erütrotsüüdi läbimõõt ei huvita kedagi, biokeemilisi analüüse määratakse korrapäraselt, kuid neid vaadatakse järgmisel päeval.

      Pole midagi hirmsamat ja erakorralisemat kui sünnitusjärgsed verejooksud. Kui mitte tegutseda operatiivselt ja tõepoolest kiiresti, võib sünnitaja tunni aja jooksul verekaotusesse surra. Verejooks on sünnituse puhul teinekord niivõrd massiivne, et läheb vaja mitu liitrit verd, samal ajal kui ühelt doonorilt võib võtta kõige rohkem 400 ml ja haiglapersonalilt mitte enam kui 200–250 ml. Järelikult peab doonoreid olema palju. Õnneks on selliseid juhtumeid äärmiselt harva, kuid et olukorra kogu keerukust ette kujutada, jutustan ühest dramaatilisimast episoodist minu praktikas.

      Juhtum praktikast

      19-aastasel sünnitajal oli verejooks kestnud juba kuus tundi, tekkinud oli koagulopaatia ehk hüübimissüsteemi häire. Mind paluti kiiresti appi tulla. Koos minuga sõitis ka poeg, kes oli tulnud paariks päevaks koju Tartust, kus ta õppis arstiteaduskonnas. Nii ekstreemses olukorras on alati vaja abilisi, tema aga oli esimesest kursusest alates töötanud intensiivravipalatis. Püüdsime verejooksu peatada ning jälgisime seejuures hoolikalt, et kaotatud veri saaks adekvaatselt korvatud, sest tasakaalu saab hoida vaid siis, kui ülekantav kogus on neljandiku võrra kaotatust suurem. Kahjuks pole meie organism näidiseks sellele kooliülesandele, kus basseini ühest torust voolab vesi välja, teisest sisse. Elava organismi puhul see ei tööta, sest välja voolab bioloogiliselt aktiivne elus substants – veri, meie organismi peamine transpordivahend, mis viib organitesse ja kudedesse hapnikku ja toitaineid ning eemaldab jääkaineid. Võõras veri ei suuda kõiki neid funktsioone täita, tal on pigem proteesi ja kargu ülesanne ning organism vajab palju aega ja jõudu, et niisugune asi üle elada ja taastuda.

      Umbes

Скачать книгу