ТОП просматриваемых книг сайта:
Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi
Читать онлайн.Название Manual de patología quirúrgica
Год выпуска 0
isbn 9789561415935
Автор произведения Fernando Crovari Eulufi
Жанр Медицина
Издательство Bookwire
Vasculares:
• Accidente vascular mesentérico.
• Aneurisma abdominal.
• Disección aórtica.
• Trombosis de la vena porta.
• Colitis isquémica.
• Vasculitis (lupus, púrpura de Henoch Schönlein, poliarteritis nodosa, etc.).
Genitourinarias:
• Pielonefritis aguda.
• Trastornos ginecológicos (embarazo ectópico, torsión ovárica, proceso inflamatorio pelviano, endometriosis).
Otras:
• Empiema pleural.
• Fiebre mediterránea familiar.
Tratamiento
Los principios generales que guían el tratamiento son los siguientes:
• Control de la fuente infecciosa.
• Eliminación de bacterias y toxinas.
• Mantener la función de órganos y sistemas.
• Controlar el proceso inflamatorio.
Un tratamiento exitoso considera el control y resolución de la sepsis y la eliminación de toda la infección intra-abdominal residual. El tratamiento incluye lo siguiente:
• Reanimación hemodinámica.
• Terapia antibiótica sistémica.
• Cuidado intensivo con apoyo hemodinámico, pulmonar y renal.
• Apoyo nutricional y metabólico.
• Terapia de modulación de la respuesta inflamatoria.
Tratamiento inicial:
• Reanimación hemodinámica: se deben hacer todos los esfuerzos para optimizar el estado cardiovascular de los pacientes, asegurando adecuada oxigenación con o sin soporte ventilatorio y reposición de volumen vigorosa.
• Reposo digestivo: inicialmente los pacientes deben permanecer en régimen cero para evitar cualquier estrés intestinal y ante la necesidad de un procedimiento quirúrgico precoz.
• Analgesia: administrar según sea necesario para la comodidad del paciente.
• Antibióticos parenterales de amplio espectro: Debe tener amplia cobertura de microorganismos entéricos (Gram negativos, Gram positivos y anaerobios) y se recomienda terapia antipseudomónica en pacientes que han tenido tratamiento antibióticos previos u hospitalizaciones prolongadas. El tratamiento se debe iniciar en forma empírica lo antes posible y se ajusta posteriormente según resultado de cultivos. La duración de la terapia debe ser individualizada y depende de la patología subyacente, gravedad de la infección y la respuesta del paciente a la terapia (Tabla 8-2).
Tratamiento específico:
Depende de la magnitud del proceso (localizado vs difuso), la enfermedad subyacente y la condición general del paciente.
Drenaje percutáneo
Consiste en el drenaje del absceso o colección, mediante punción, bajo la guía de una imagen como ecografía o TAC. Se puede realizar en aproximadamente el 75% de los casos, dependiendo del sitio del absceso y la condición del paciente.
Drenaje abierto o laparoscópico
El drenaje abierto o laparoscópico está reservado para los abscesos en los que el drenaje percutáneo es inapropiado o ha fracasado. Estos incluyen muchos casos donde hay un foco de infección persistente (por ejemplo, diverticulitis) que debe ser controlado.
Un drenaje es satisfactorio si se evidencia la mejoría clínica dentro de las 48 horas después del inicio del tratamiento. Si no hay mejoría en 24-48 horas, el paciente debe ser reevaluado.
Cirugía
El objetivo de la cirugía es remover todo el material infectado (controlar la fuente infecciosa, deshacerse de bacterias y toxinas), corregir la causa subyacente y prevenir complicaciones posteriores.
Tabla 8-2
Microbiología de peritonitis primaria, secundaria y terciaria.
Las intervenciones definitivas para restablecer la anatomía funcional involucran la remoción de la fuente de contaminación y la reparación del desorden anatómico o funcional causante de la infección. El tipo y extensión de la cirugía depende del proceso de la enfermedad subyacente y la magnitud de la infección intra-abdominal.
Una laparotomía media es la incisión de elección en la mayoría de los pacientes con peritonitis generalizada, debido a que permite un amplio acceso a toda la cavidad peritoneal. En pacientes con una etiología poco clara de peritonitis, la laparoscopía diagnóstica inicial puede ser de utilidad.
Actualmente la laparoscopía además permite tratar con éxito algunas peritonitis secundarias a apendicitis aguda, enfermedades biliares y ginecológicas. Para apendicitis complicada y no complicada, el abordaje laparoscópico se asocia con una menor duración de la estadía hospitalaria y un menor número de infecciones de la herida operatoria comparado con el procedimiento abierto, sin embargo, la cirugía laparoscópica puede asociarse con una mayor tasa de formación de abscesos intra-abdominales, aunque a mayor experiencia del cirujano, esta tasa es menor. En pacientes con peritonitis secundaria a diverticulitis se ha demostrado que el diagnóstico y lavado peritoneal laparoscópico es seguro y ha contribuido a evitar la necesidad de colostomía. También se pueden realizar reparaciones laparoscópicas de úlceras gástricas y duodenales perforadas.
La anatomía intra-abdominal puede estar distorsionada significativamente por masas inflamatorias y adherencias, los órganos inflamados son a menudo muy friables por lo que se debe tener especial cuidado al explorar un paciente con infección peritoneal. La inflamación provoca hiperemia regional y la sepsis puede causar déficit de la coagulación y disfunción plaquetaria, aumentando el riesgo de hemorragia, por lo que una disección cuidadosa y hemostasia meticulosa son de suma importancia.
• Técnica de abdomen abierto (laparostomía)
En ciertos casos particulares en que serán necesarias reintervenciones múltiples o existe riesgos de desarrollar un síndrome compartimental se puede utilizar una técnica de laparostomía contenida en la que no se cierra el abdomen hasta la resolución definitiva del cuadro séptico. Las desventajas son: la interrupción significativa de la mecánica respiratoria y la posible contaminación del abdomen con patógenos nosocomiales.
• Control de la sepsis:
El objetivo de la cirugía es remover todo el material infectado, corregir la causa subyacente y prevenir complicaciones posteriores. Se realiza una incisión en línea media que ofrece una mejor exposición quirúrgica (excepto en peritonitis localizada). Se obtiene material y tejido infectado para cultivos aeróbicos y anaeróbicos inmediatamente luego de ingresar a la cavidad peritoneal. Se realiza una exploración completa para localizar infecciones ocultas, y se remueve el material contaminado o necrótico. También se procede a tratar la enfermedad primaria, esto puede requerir resección (apéndice, vesícula biliar, etc.), reparación (úlcera perforada, anastomosis etc.), o drenaje (pancreatitis aguda, abscesos, etc.).
• Lavado peritoneal:
En la peritonitis difusa, el lavado con grandes cantidades (> 3 litros) de solución isotónica cristaloide tibia, remueve las grandes partículas como sangre y coágulos de fibrina, y diluye las bacterias residuales. Cuando se finaliza el lavado, todo el fluido de la cavidad peritoneal