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Manual de patología quirúrgica. Fernando Crovari Eulufi
Читать онлайн.Название Manual de patología quirúrgica
Год выпуска 0
isbn 9789561415935
Автор произведения Fernando Crovari Eulufi
Жанр Медицина
Издательство Bookwire
• Enfermedades inflamatorias intestinales: se debe realizar una resección del segmento intestinal comprometido cuando no responden a tratamiento médico o se presentan en forma aguda grave con riesgo vital, necesitando con frecuencia la creación de una ostomía.
Tipos de colostomías:
• Definitiva/Temporal: que una colostomía sea definitiva o temporal depende fundamentalmente del proceso patológico por la cual se realizó. Es importante definir esto al realizarla, ya que un gran número de colostomías que pretendieron ser temporales se transforman en permanentes, en la medida que el cuadro clínico de base no logre resolverse.
• Terminal: si la colostomía va a ser permanente o definitiva, debe ser de tipo terminal (derivar totalmente el tránsito), realizada en un lugar de fácil manejo para el paciente y lo más distal posible, ya que las deposiciones son más formadas. El lugar más adecuado para este tipo de colostomía es en el cuadrante inferior izquierdo, por debajo del ombligo, 3-4 cm. lateral a la línea media y transrectal, fijando el peritoneo a la serosa del colon y también el mesocolon a la pared lateral del abdomen, evitando así una serie de complicaciones que serán analizadas más adelante. En aquellos pacientes que requieren de reconstrucción del tránsito intestinal, esta debe realizarse a través de una laparotomía a lo menos seis a ocho semanas después de efectuada la colostomía, para dar tiempo a que se resuelva la inflamación generada por el acto quirúrgico.
• En asa: es un procedimiento que permite desviar el tránsito intestinal en forma temporal sin seccionar completamente el segmento exteriorizado. Se usa para proteger anastomosis difíciles de realizar, por ejemplo, resección anterior baja, anastomosis coloanales, en traumatismo de recto para proteger la reparación, desviar el tránsito intestinal en heridas perineales complejas o infecciones perineales graves (síndrome de Fournier o fasceitis necrotizante de periné). Su confección requiere extraer un asa de colon a la superficie de la piel mediante una apertura en la pared abdominal, a través del músculo recto abdominal. Esta exteriorización se asegura con un vástago de vidrio o plástico (baqueta) en el mesocolon, el que se mantiene por 7-10 días, permitiendo que la serosa del colon se adhiera a la pared abdominal y que no se retraiga hacia la cavidad peritoneal una vez retirado el vástago. Tiene la ventaja sobre otras colostomías que es de fácil cierre, ya que solo requiere una cirugía local y no una laparotomía formal como lo necesita una colostomía terminal.
Cecostomía
Es un procedimiento descompresivo que está destinado a drenar gas y líquido del ciego, pero no sirve para material particulado. En general se realiza a través de una sonda tipo Pezzer, Malecot o Foley.
Una cecostomía abocando el ciego a la piel es de difícil manejo, ya que el contenido del íleon es líquido y difícil de controlar en una ostomía plana, como generalmente lo es la cecostomía.
En la actualidad son pocas las indicaciones para realizar una cecostomía; un vólvulo de ciego que ha sido destorcido y que no amerite resección se puede tratar con una cecostomía con sonda en fosa ilíaca derecha. Esto sirve para fijar el ciego a la pared abdominal y evitar la recurrencia. Otra patología que puede ser tratada con una cecostomía es la pseudo-obstrucción de colon o síndrome de Ogilvie, la cual también puede ser solucionada realizando colonoscopías descompresivas seriadas y de esta manera evitar el estallido de la región cecal.
Perforaciones y traumatismos de la zona cecal son mejor tratados con resecciones y anastomosis primarias. Si las condiciones locales o generales del paciente no lo permiten, es recomendable efectuar una ileostomía y una fístula mucosa con el colon distal a la resección.
Complicaciones
Como cualquier procedimiento quirúrgico las ostomías por sí mismas no están exentas de sufrir complicaciones, entre las cuales cabe destacar:
• Dermatitis: es la complicación más frecuente de la ileostomía, debido a irritación directa de la piel por el contenido intestinal.
• Isquemia y necrosis: es una situación grave y se manifiesta muy tempranamente en el postoperatorio (menos de 24 horas). Se debe a una inadecuada irrigación de la ostomía y lo común es que se produzca en pacientes con pared abdominal gruesa y/o en ostomías de tipo terminal. Se reconoce porque la ostomía cambia de coloración y sus bordes no sangran. Si la necrosis del colon o íleon exteriorizado va más allá de la aponeurosis, la indicación es efectuar en forma urgente una nueva ostomía, por el riesgo de perforación hacia la cavidad peritoneal.
• Hemorragia: la mayoría de las veces es autolimitada y no requiere tratamiento específico.
• Separación mucocutánea: corresponde a la separación del intestino del borde de piel al cual se fija. Puede ser secundario a la infección o isquemia de la ostomía.
• Infección/Absceso: se produce por contaminación de la herida operatoria y del celular subcutáneo en el sitio de la ostomía. Requiere tratamiento antibiótico y drenaje.
• Retracción: se produce por un fenómeno cicatricial o debido a que el asa intestinal queda muy tensa. La ostomía queda umbilicada, provocando derrames en la piel y alrededor del dispositivo recolector.
• Estenosis: producida por una reacción cicatricial en relación a isquemia crónica del segmento exteriorizado o infección. Esta puede ocurrir a nivel de la piel o de la aponeurosis. En muchos casos esta complicación se puede tratar mediante dilataciones de la ostomía.
• Prolapso: corresponde a la protrusión del asa intestinal sobre el plano cutáneo a través del lumen de la ostomía. Se debe reducir, debido a que puede generar compromiso vascular, con isquemia y eventual necrosis del asa intestinal. El tratamiento definitivo requiere de muchas veces de una corrección quirúrgica.
• Hernia paraostómica: ocurre por una apertura de la fascia o aponeurosis demasiado grande, o por localizar la ostomía por fuera del músculo recto abdominal. Tiene en general poca tendencia a complicarse, pero es molesta para el paciente. Requiere reparación quirúrgica del defecto.
• Deshidratación: puede ser secundaria a pérdidas de grandes volúmenes por la ostomía. Se debe buscar la causa y reponer fluidos y electrolitos al paciente. Para evitar esta complicación se deben realizar cambios en la dieta del paciente y uso de medicamentos que disminuyan el tránsito intestinal en casos seleccionados.
Se debe considerar que una ostomía, sea temporal o permanente, produce trastornos psicológicos en los pacientes, tales como: ansiedad, depresión, problemas sexuales y finalmente aislamiento social. Por estas razones, frecuentemente requieren de apoyo psicológico, o bien ser integrados en grupos de pacientes ostomizados donde se sientan acogidos. Además, la presencia de una enfermera universitaria con experiencia en ostomías es fundamental para el cuidado, control y seguimiento de estos pacientes.
Fístulas
Definición
Una fístula (término derivado del latín para la palabra tubería) es una conexión anormal entre dos superficies revestidas de epitelio.
Puede involucrar cualquier segmento del tubo digestivo, urinario, respiratorio o ginecológico con otro órgano hueco o la piel. Rara vez surgen fístulas entre un vaso sanguíneo y el intestino, resultando en una hemorragia gastrointestinal masiva, que corresponde a una emergencia quirúrgica.
La mayoría de las fístulas gastrointestinales (75-85%) ocurren como una complicación de una cirugía abdominal. Sin embargo, el