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      Quemaduras

      Definición y etiología

      Las quemaduras son lesiones producidas por exposición de los tejidos vivos a agentes físicos, químicos o biológicos:

      • Agentes físicos: fuego directo (55%), líquidos calientes (25%), electricidad (5%), congelación, radiaciones, etc.

      • Agentes químicos: ácidos, álcalis, derivados del petróleo (12%), oxidantes, reductores, corrosivos, desecantes, etc.

      • Agentes biológicos: secreciones de reptiles, medusas, peces, insectos, batracios, etc.

      Su magnitud depende de la potencia del agente causal, el tiempo de acción (exposición/contacto) y de la calidad del tejido afectado.

      Su gravedad depende del tipo, extensión y profundidad de la lesión, de la respuesta sistémica, las comorbilidades del paciente y de las posibles complicaciones que conlleva la quemadura.

      Epidemiología

      En general existen tres poblaciones más susceptibles:

      • Niños: frecuentemente se queman con líquidos calientes en su hogar (escaldaduras).

      • Adultos accidentados en el hogar: comúnmente se queman con fuego directo, son pacientes con una mala condición general y/o que viven en condiciones ambientales de riesgo, con baja capacidad de defensa y con una mala red de apoyo.

      • Adultos accidentados en el trabajo: tienen quemaduras de diferentes etiologías, son pacientes generalmente sanos, con capacidad de defensa y con buena red de apoyo.

      Fisiología de la piel normal

      La piel es el órgano más grande del cuerpo, correspondiendo al 16% del peso corporal, con una superficie de 1,5 a 2 m2.

      Está formada por:

      • Epidermis: 0,07 a 0,12 mm de espesor (1,4 mm en las plantas).

      • Dermis: 1 a 2 mm (3 mm en las plantas).

      • Hipodermis: tejido adiposo subcutáneo.

      • Anexos: folículos pilosos, uñas, glándulas sebáceas.

      Sus principales funciones son: protección y separación del medio externo, retención de fluidos, termorregulación corporal, contacto sensorial con el medio ambiente y metabolismo (de lípidos, síntesis de vitamina D, etc.).

      Variaciones en su composición según zonas del cuerpo:

      • Cuero cabelludo: dermis densa con numerosos folículos pilosos.

      • Axila: densidad moderada de pelos, oblicuos y curvos.

      • Muslo: dermis grosor moderado, escasos pelos y glándulas sebáceas.

      • Palma y regiones plantares: capa córnea muy gruesa.

      Se producen cambios en la piel con la edad: las células disminuyen en número y tamaño, se atrofia la dermis, hay una pérdida de elasticidad y flexibilidad, una menor capacidad de respuesta al stress, y disminución progresiva de todas sus funciones.

      Fisiopatología

      Al alterarse la piel se comprometen todas sus funciones, pudiendo dejar secuelas funcionales y estéticas graves.

      Cuando se quema un tejido, ocurre destrucción celular asociada a desnaturalización de las proteínas, con alteración de la permeabilidad capilar y una liberación de mediadores de inflamación que pueden originar vasodilatación, estasis, agregación plaquetaria, infiltración de leucocitos y edema.

      Dado lo anterior, se produce una alteración de la microcirculación, asociada a una respuesta inflamatoria sistémica, con gran pérdida de fluidos, hipovolemia, hipermetabolismo, isquemia, hipoxia y acidosis, que si no son corregidos a tiempo, pueden llevar a falla orgánica múltiple, shock y finalmente la muerte.

      Manifestaciones clínicas

      Las manifestaciones clínicas van a depender de la extensión, el tiempo de exposición al agente etiológico, el grosor de la piel comprometida y sus variaciones topográficas, extensión, profundidad y tiempo de evolución de la quemadura, respuesta sistémica, edad y estado de salud basal del paciente.

      • Dolor: la quemadura superficial, donde existe compromiso de la epidermis y solo las zonas más superficiales de le dermis, se asocia a dolor intenso, ya que los receptores nociceptivos están conservados. En quemaduras profundas estos receptores están comprometidos, por lo que las quemaduras no se asocian a dolor.

      • Eritema: se produce por hiperemia, secundario al compromiso de la epidermis y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales, con reparación ad integrum.

      • Edema: se produce por salida de plasma al intersticio, secundario a la alteración de la permeabilidad por compromiso de la epidermis y del plexo dérmico superficial. Se observa en quemaduras superficiales, con reparación ad integrum.

      • Flictenas: se produce por salida de plasma al intersticio con separación de las capas epidérmicas, secundario a una alteración importante de la permeabilidad por compromiso epidérmico y del plexo dérmico superficial. Se observan en quemaduras intermedias-superficiales, y pueden generar alteraciones en la pigmentación.

      • Palidez: se produce por trombosis parcial del plexo dérmico superficial, compromiso epidérmico, dérmico y destrucción parcial de fanéreos. Se observa en quemaduras intermedias-profundas, que se pueden profundizar, dejan secuelas estéticas y/o funcionales y tienen epidermización desde los fanéreos.

      • Momificación: se produce trombosis del plexo dérmico profundo, isquemia y necrosis, con compromiso epidérmico y dérmico. Se observa en quemaduras profundas, de espesor total, deja secuelas estéticas y/o funcionales y requiere reparación quirúrgica.

      Diagnóstico

      El diagnóstico de la quemadura es el elemento más importante para luego poder hacer un plan terapéutico adecuado. Siempre se debe considerar:

      • Mecanismo.

      • Profundidad.

      • Extensión.

      • Localización.

      • Edad.

      • Gravedad.

      Mecanismo

      Es importante consignar el mecanismo de la quemadura para tomar algunas medidas especiales:

      • Quemaduras por fuego: sospechar quemadura de vía aérea (disfonía, esputo carbonáceo, quemaduras de vibrices). Frente a la sospecha es de suma importancia realizar una intubación utilizando un TET de al menos 8,5 para permitir realizar fibrobroncoscopía para confirmar el diagnóstico: sospechar intoxicación con monóxido de carbono (usar oxígeno al 100%, evaluar necesidad de uso de cámara hiperbárica).

      • Quemaduras eléctricas: monitorización cardíaca y diuresis (sospechar rabdomiolisis). Sospechar síndrome compartimental y evaluar necesidad de fasciotomía.

      • Quemaduras por químicos: lavar profusamente. En caso de quemadura con sustancias en polvo, es importante usar guantes, retirar los restos y luego lavar.

      Profundidad

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