Manual de patología quirúrgica - Fernando Crovari Eulufi

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procedimientos que implican un alto riesgo de infección (implantación de material protésico, cirugías prolongadas, cirugías que implican gran destrucción de tejidos, cirugías de zonas contaminadas, etc.), o en algunas heridas tipo I en las que una infección sería grave (cardiaca, ocular, SNC, ósea, articular). Las dosis pre-operatorias deben ser administradas 30-60 minutos antes de la cirugía, para lograr la mayor concentración tisular del antibiótico al momento de la incisión quirúrgica. En general. un esquema profiláctico efectivo debe orientarse contra aquellos gérmenes que con mayor frecuencia causan infección, y su papel es disminuir el número de microorganismos que colonizan la herida por debajo de los niveles que causan infección, más que eliminarlos completamente. En general, se utilizan en dosis únicas o repetidas por tres veces y con refuerzos en cirugías de larga duración (> a 4 horas). Los esquemas a utilizar dependen de la microbiología local y de la cirugía a realizar.

      Una vez producida la infección, el tratamiento se basa en el drenaje o curaciones de la herida y uso de antibióticos de acuerdo a la respuesta inicial a las curaciones, resultado de cultivos, localización y magnitud de la infección.

      Clasificación de heridas.

      • Fasceitis necrotizante

      Riesgo de infección y necesidad

       de profilaxis según tipo de herida.

      Complicación temida por su alta morbimortalidad. Es una infección profunda rápidamente progresiva que diseca los planos entre el tejido subcutáneo y la fascia. La causa más común es contaminación directa de la herida con Streptococcus pyogenes o Clostridium spp (aunque también por una infección mixta de aerobios y anaerobios). Son factores de riesgo la diabetes mellitus, alcoholismo, inmunosupresión y enfermedad vascular periférica, pero también puede ocurrir en pacientes sanos.

      La lesión inflamatoria inicialmente es similar a una celulitis, pero con dolor intenso y desproporcionado en relación al examen físico (dado a que el compromiso se inicia en las capas profundas y no siempre es visible externamente). Evoluciona en muy pocas horas a una lesión violácea con aparición de bulas hemorrágicas, con edema importante, crepitación y necrosis. Todo esto produce un síndrome compartimental, con destrucción de fascia y músculo. El paciente presenta marcados síntomas sistémicos, fiebre y compromiso del estado general, seguido rápidamente de shock y falla multiorgánica. Se asocia a hipoestesia-anestesia de las zonas vecinas a la lesión producida por destrucción de nervios superficiales, secundaria a trombosis de vasos pequeños.

      Constituye una emergencia médico-quirúrgica. Su tratamiento debe incluir el uso intensivo de antibióticos sistémicos de amplio espectro, descompresión, desbridamiento precoz y amplio de la zona afectada, y subsecuentes re-exploraciones.

      • Hemorragia

      La hemorragia de la herida en general guarda relación con una inadecuada técnica quirúrgica o presencia de trastornos de la coagulación. La primera medida terapéutica es la compresión de la herida y de no ser suficiente esta, se debe realizar hemostasia con puntos o directamente en pabellón.

      • Hematoma

      Los hematomas son el resultado de una hemorragia contenida al interior de la herida operatoria. Se manifiestan por dolor, aumento de tensión y tumefacción de la zona. En general, si no hay signos de infección y su tamaño lo permite, se pueden observar o se pueden drenar. Sin embargo, se debe prestar especial atención a aquellos pacientes con hematoma cervicales dado que el crecimiento de estos puede comprimir la vía aérea o vasos del cuello, constituyéndose en una emergencia vital.

      • Seroma

      El seroma es la acumulación de líquido seroso en el tejido celular subcutáneo, pero también pueden ocurrir en áreas con grandes espacios luego de una cirugía (axilas, ingle, cuello, pelvis). Generalmente es el resultado de un inadecuado control de los vasos linfáticos durante la disección. Se manifiesta como un aumento de volumen indoloro bajo la herida sin signos inflamatorios.

      Su tratamiento es el drenaje simple o aspirativo en aquellos casos que lo requieran según la magnitud del seroma.

      Infecciones intra-abdominales postoperatorias

      • Abscesos, colecciones

      Corresponde al crecimiento y desarrollo bacteriano en situación intra-abdominal. Su localización dependerá del sitio operatorio y cirugía realizada (subfrénicas, subhepáticas, pélvicas, etc.) Se manifiestan con dolor abdominal, fiebre, hipo, omalgia (dolor de hombro, se puede producir por irritación diafragmática, ya que las raíces C3-C4-C5 que forman los nervios frénicos tienen representación dermatomérica en los hombros), y sensación de distensión abdominal secundaria al íleo, que se produce después de casi cualquier injuria intra-abdominal.

      • Dehiscencia de anastomosis

      Corresponde a la separación o no cicatrización de una anastomosis, lo cual tiene como consecuencia filtración del contenido y eventual formación de colecciones, fístulas, peritonitis, etc.

      • Peritonitis

      Es el resultado de la infección peritoneal generalizada secundaria a la no contención o localización de la infección intra-abdominal.

      Complicaciones respiratorias

      Son una de las causas más frecuentes de complicaciones postoperatorias y responsables hasta en un 25% de la causa de muerte en la primera semana de los pacientes operados.

      Incluyen: atelectasia, neumonía, edema pulmonar, insuficiencia respiratoria y distress respiratorio del adulto.

      • Atelectasia

      Es el colapso de los alveolos pulmonares, y es una de las complicaciones postoperatorias más frecuentes.

      Se produce por obstrucción de las vías respiratorias causada por: tapones mucosos bronquiales, compresión extrínseca e hipoventilación, la cual está favorecida por dolor excesivo post operatorio que limita la excursión respiratoria, agentes anestésicos que disminuyen el clearence mucociliar, opiáceos que disminuyen esfuerzo respiratorio e inhiben reflejo de tos, ventilación artificial (no se expanden todos los alveolos, existiendo zonas perfundidas que no son ventiladas), aspiración, posición mantenida (decúbito) y obesidad.

      Factores de riesgo: edad avanzada, obesos, fumadores, portadores de enfermedad pulmonar crónica, cirugía torácica o abdominal, anestesia general.

      Manifestaciones clínicas: su aparición suele ser muy precoz en el postoperatorio, durante las primeras 24 horas, y puede ir desde fiebre auto-limitada, hasta síndrome de distress respiratorio agudo (SDRA). Dentro de las principales manifestaciones está la fiebre, taquicardia, taquipnea, tos y disnea según extensión del colapso alveolar. Se pueden pesquisar anormalidades al examen pulmonar (disminución de ruidos respiratorios, crépitos, matidez, elevación del diafragma), alteración de los gases sanguíneos (hipoxemia, refleja magnitud de la alteración ventilación/perfusión) y alteración de la radiografía de tórax (densidades lineales hacia las bases, elevación diafragmática ipsilateral. Densidades triangulares u opacificaciones lobares representan colapsos extensos).

      Tratamiento: movilización precoz, kinesioterapia respiratoria incluyendo uso del incentivador espirométrico, analgesia adecuada (es importante para permitir una adecuada ventilación y deambulación), oxigenoterapia, broncodilatadores, broncoscopía y antibióticos si se sospecha sobreinfección.

      • Neumonía

      Por lo general se presenta entre las 24 y 96 horas postoperatorias. Factores predisponentes incluyen soporte ventilatorio prolongado y atelectasia.

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