Manual de patología quirúrgica - Fernando Crovari Eulufi

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guidelines for managing postoperative nausea and vomiting. Anesthesia & Analgesia. 2003; 97:62-71.

      Goldman L, Hashimoto B, Cook F et al. Comparative reproducibility and validity of systems for assessing cardiovascular functional class. Advantages of a new specific activity scale. Circulation. 1981; 64:1227-1234.

      Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005. Chapter 24, Risk of Anesthesia; p. 893-926.

      Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Elsevier Churchill Livingstone; 2005. Chapter 25, Preoperative evaluation; p. 927-998.

      Nazar C, Herrera C, González A. Manejo preoperatorio de medicamentos en pacientes hipertensos. Revista Chilena de Cirugía. 2013; 65(3):268-271.

      Nazar C, Herrera C, González A. Manejo preoperatorio de pacientes con Diabetes Mellitus. Revista Chilena de Cirugía. 2013; 65(4):353-358.

      Nazar C. Riesgo y evaluación preoperatoria. Curso med502-a. Integrado de Clínicas Quirúrgicas. Pontificia Universidad Católica de Chile; 2013.

      CAPÍTULO 3

      COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS

      MANUEL MANZOR V. • FERNANDO CROVARI E.

      Definición

      Después de una operación, pueden existir distintos resultados adversos, que se clasifican en:

      • Complicación: desviación del curso postoperatorio normal, incluyendo eventos asintomáticos.

      • Secuela: efecto secundario postoperatorio inherente a la cirugía (cicatrices, amputaciones, etc.).

      • Falla en curar: la operación puede realizarse sin ninguna complicación, pero el objetivo original de la cirugía no se cumple.

      Etiología

      En la evaluación de todo paciente quirúrgico debe contemplarse la posibilidad y la previsión de las complicaciones postoperatorias. Se debe tener presente que cualquier desviación de la evolución esperable del paciente operado debe alertar sobre una posible complicación.

      Las complicaciones están influenciadas por múltiples factores, y pueden ser secundarias a:

      • Enfermedad primaria: la que llevó al paciente a realizarse la cirugía.

      • Enfermedades médicas concomitantes: cardiópatas, EPOC, diabetes, inmunosupresión, etc.

      • Errores en el tratamiento médico o quirúrgico: error en el diagnóstico, falla en la ejecución de la técnica quirúrgica empleada o lesiones intraoperatorias inadvertidas.

      • Etiologías no relacionadas: por ejemplo, apendicitis aguda en paciente operado del estómago, o un AVE durante la hospitalización.

      Manifestaciones clínicas

      Los signos más frecuentes ante los cuales se debe sospechar una complicación postoperatoria, son:

      • Taquicardia: si bien es muy inespecífico, es el signo más precoz y sensible de complicación postoperatoria. Se puede producir, por ejemplo, por hipovolemia, infecciones, reacción adversa a medicamentos, etc.

      • Fiebre: el procedimiento quirúrgico en sí no produce fiebre salvo contadas excepciones; si la hay se debe pensar en una complicación y se debe buscar la causa.

      • Disnea.

      • Hipotensión.

      • Oliguria.

      • Ictericia.

      • Distensión abdominal.

      • Dolor excesivo.

      Clasificación

      La clasificación de las complicaciones postoperatorias que más se utiliza hoy en día en la literatura internacional, es la de Clavien, y se describe en la Tabla 3-1.

      Clasificación de complicaciones postoperatorias de Clavien.

      Además, las complicaciones postoperatorias pueden ser clasificadas de acuerdo al sistema que se ve afectado, pudiendo dividirse en complicaciones de herida operatoria, respiratorias, cardiovasculares, metabólicas, neurológicas, psiquiátricas, o específicas del procedimiento quirúrgico.

      A continuación se analizarán algunas de las complicaciones más frecuentes.

      Complicaciones de la herida operatoria

      • Evisceración

      Corresponde a la separación o falla de cicatrización de la aponeurosis en una laparotomía. Puede ser “cubierta” cuando no existe separación de la piel o “expuesta” cuando existe separación de la piel con visión directa del contenido intra-abdominal. Ocurre en un 0,5-3% de los casos.

      Se relaciona con:

      – Factores generales del paciente: edad (a mayor edad mayor riesgo), desnutrición, presencia de ascitis, atelectasia o tos en el postoperatorio, obesidad, etc.

      – Factores locales de la herida: hemorragia, infección, material de sutura excesivo y técnica quirúrgica defectuosa.

      Manifestación clínica: suele presentarse como salida de líquido sero-hemático por la herida, lo que suele ocurrir en los primeros 5 días siguientes a la operación. Un porcentaje de dehiscencias pasan desapercibidas clínicamente y solo se manifiestan tardíamente como una hernia incisional, incluso habiendo ocurrido en el período postoperatorio inmediato.

      Tratamiento: dependerá del estado clínico del paciente y de la magnitud de la separación aponeurótica.

      – “Expuesta” o evisceración propiamente tal: se debe realizar una re-sutura en pabellón.

      – “Cubierta”: se puede tratar conservadoramente con ayuda de una faja abdominal, asumiendo el costo de una hernia incisional que se podrá reparar en un segundo tiempo con el paciente en mejores condiciones.

      • Infección de herida operatoria

      Generalmente la infección de la herida operatoria se manifiesta después del tercer día y se caracteriza por la presencia de dolor, enrojecimiento de la piel, crepitación y secreción purulenta.

      La infección se produce por la colonización y posterior desarrollo bacteriano en la incisión quirúrgica. Los gérmenes corresponden a las bacterias que normalmente colonizan la piel, las que encuentran una puerta de entrada al romperse la barrera natural con la incisión.

      Las bacterias infectantes más frecuentes son el Staphylococcus aureus y microorganismos residentes de la piel, pero dependiendo del procedimiento quirúrgico se pueden encontrar microorganismos entéricos (bacilos Gram negativos, Enterococcus, Streptococcus hemolíticos, etc.).

      Cuando una infección se presenta en las primeras 24 horas postoperatorias, se debe sospechar una fasceitis necrotizante por Streptococcus pyogenes o Clostridium, cuadro muy grave que puede comprometer la vida del paciente si no se trata rápidamente.

      La mayoría de las heridas se colonizan durante el acto operatorio, pero solo unas pocas desarrollarán infección. Su frecuencia es variable, depende del tipo de herida (Tabla 3-2).

      La prevención de las infecciones de la herida operatoria debe comenzar con la utilización de una técnica aséptica y una adecuada preparación de la piel del paciente, además del uso de profilaxis antibiótica cuando esté indicada (Tabla 3-3).

      Profilaxis

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