Внутренние болезни. Том 1 - Коллектив авторов Учебник для медицинских вузов

Скачать книгу

АВ-блокаде II – III степени, синоатриальной блокаде, синдроме слабости синусового узла, некомпенсированной СН.

      Антагонисты кальция не оказывают влияния на прогноз больных стабильной стенокардией. Производные фенилалкиламина и бензотиазепина, снижающие ЧСС (верапамил, дилтиазем), могут рассматриваться как альтернатива β-адреноблокаторов при их плохой переносимости у больных, перенесших ИМ без СН. Дигидропиридины продолжительного действия (амлодипин, фелодипин) целесообразно применять в лечении больных с вазоспастической стенокардией (вместо β-адреноблокаторов), а также при сочетании ИБС с АГ (в комбинации с β-адреноблокаторами).

      Ингибиторы If-каналов — новый класс антиангинальных препаратов, единственным представителем которого в настоящее время является ивабрадин. Механизм действия ивабрадина заключается в блокаде специфических ионных каналов клеток синусового узла. Торможение ионного тока по f-каналам сопровождается уменьшением ЧСС. Вследствие этого уменьшается потребность миокарда в кислороде, а за счет увеличения длительности диастолы возрастает доставка кислорода к миокарду. В отличие от β-адреноблокаторов ивабрадин не обладает отрицательным инотропным действием. У пациентов со стабильной стенокардией в сочетании с дисфункцией левого желудочка применение ивабрадина сопровождается снижением риска развития ИМ и потребности в реваскуляризации. С целью достижения целевой ЧСС у больных стабильной стенокардией и сохраненным синусовым ритмом ивабрадин может применяться как вместо β-адреноблокаторов (например, при наличии противопоказаний к их применению), так и в сочетании с препаратами этого класса.

      Фармакотерапия безболевой ишемии миокарда не имеет принципиальных отличий от тактики медикаментозного лечения больных стабильной стенокардией. Пациенты, у которых ишемия миокарда не проявляется ангинозной болью, нуждаются в более тщательном контроле эффекта лечения с применением инструментальных методов, прежде всего – холтеровского мониторирования ЭКГ.

      Лечение больных нестабильной стенокардией наряду с применением внутрь препаратов перечисленных выше классов включает гепаринотерапию (парентеральное введение нефракционированного гепарина или низкомолекулярных гепаринов), а также, при необходимости, внутривенное введение нитратов и β-адреноблокаторов.

      Сохранение стабильной стенокардии напряжения выше III фукнкционального класса на фоне оптимальной комбинированной лекарственной терапии, а также отсутствие стабилизации состояния пациента с тем или иным клиническим вариантом нестабильной стенокардии в течение 2 – 3 сут расценивается как показание к коронароангиографии для оценки возможности инвазивного лечения. В зависимости от особенностей поражения коронарного русла с целью реваскуляризации миокарда выполняется либо процедура чрескожной коронарной баллонной ангиопластики с установкой стента в место сужения

Скачать книгу