LITMIR.BIZ

Скачать книгу

оздано в интеллектуальной издательской системе Ridero

      Предисловие

      Эта книга не может претендовать на то, чтобы стать «первой книгой» по электрокардиографии, в книге не будет описана работа кардиографов, не будут описываться электрофизиологические механизмы. Однако я могу рекомендовать книгу, как вторую – в ней я постарался рассказать, как следует приступать к анализу ЭКГ и её описанию. И ещё эта книга – возвращение к моей молодости, когда за определением вида сложной блокады я рисовал схемы моментных векторов QRS, а при анализе нарушений ритма вычерчивал схемы Льюиса, я постарался рассказать, зачем нужны эти схемы и как их выстраивать.

      Электрокардиограммы в атласах, учебниках, выглядят, как на картинках – ровная изолиния, четко прорисованы зубцы, жаль только такие картинки редко встречаются в жизни. И начинаются споры между специалистами, каждый из которых описывает то, что увидел на ЭКГ, выдвигая версии электрофизиологических событий. Коллеги, вы помните, чем отличаются больные в клиниках факультетской и госпитальной терапии? Я старался иллюстрировать материал не только «факультетскими» паттернами ЭКГ, показывая кардиограммы из реальной жизни, часто совершенно не очевидными.

      А еще эта книга – дань глубокого уважения к моим учителям: Георгию Ивановичу Эсаулову, Элеоноре Степановне Мелик-Аббасовой и Виктору Александровичу Дудко.

      1.Ритм сердца

      Синусовые ритмы. Нормосистолия

      Первый вопрос, который решается при анализе ЭКГ – определение ритм сердца. В норме водитель ритма сердца – синусовый узел, расположенный в правом предсердии вверху.

      Признаки синусового ритма:

      – Предсердные зубцы Р располагаются перед желудочковым комплексом.

      – Зубцы Р облигатно положительные в отведениях I. II. V₄-V₆. Отрицательный Р в aVR, V₁-V₂.

      – Интервал PQ в интервале 0,12—0,20 (0,22) сек.

      Нормальный синусовый ритм с ЧСС 60—100 мин^-1 (50—90 мин^-1), что соответствует интервалам RR 1,0—0,6 сек (1,2—0,66 сек).

      Разность длительности интервалов RR (разность между самым длинным и самым коротким RR) в норме составляет 0,16 сек или примерно 10% длительности максимального RR у пациента.

      Рис.1 Синусовый ритм, нормосистолия

      Синусовая брадикардия

      При синусовой брадикардии определяются все признаки синусового ритма, ЧСС менее 60 мин-1 (50 мин^-1), т.е интервал RR более 1,сек (более 1,2 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая брадикардия диагностируется при ЧСС 50—55 мин^-1, у детей и подростков – при ЧСС менее 60 мин^-1.

      Рис.2 Синусовая брадикардия

      При синусовой брадикардии, особенно при выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 мин-1, при неравноерности интервалов RR, при синусовой брадиаритмии возникает вопрос дифференциальной диагностики с синоатриальной блокаде и с отказом синусового узла (синус арест).

      Синусовая тахикардия

      При синусовой тахикардии определяются все признаки синусового ритма с ЧСС более100 мин^-1 (90 мин^-1), т.е интервал RR менее 0,6,сек (менее 0,66 сек). С возрастом значение ЧСС уменьшается, у стариков и пожилых людей синусовая тахикардия диагностируется при ЧСС более 90 мин^-1, у детей и подростков – при ЧСС более 100 мин^-1.

      Рис.3 Синусовая тахиардия

      Диагностические проблемы при синусовой тахикардии возникают при критически высокой ЧСС, максимальная частота сердечных сокращений синусового ритма – 160 мин^-1 (по некоторым данным – до 180 мин^-1), при более высокой ЧСС диагностируется пароксизмальная тахикардия. Если учесть, что высокая ЧСС часто изменяет форму зубцов ЭКГ, легко представить возникающие трудности диагностики. Можно посоветовать только тщательный анализ формы комплексов QRS и зубца Р. Следует учитывать, что синусовая тахикардия часто имеет «разогрев» и «затухание», когда пароксизмы имеют внезапное начало и окончание, часто начинаются с суправентрикулярной экстрасистолы.

      Синусовая аритмия

      При синусовой аритмии определяются все признаки синусового ритма, Синусовая тахиаритмия диагностируется при ЧСС более 100 мин-1, синусовая брадиаритмия – при ЧСС менее 60 мин-1. Разность между самым длинным и самым коротким RR при синусовой аритмии составляет более 0,16 сек. Если такая разница составляет 0,02 сек – диагностируется т.н. ригидный ритм.

      Рис.4 Синусовая аритмия

      При кажущейся простоте определения синусового ритма могут возникнуть сложности диагностики, как на нижеприведенном примере.

      Рис.5 Тахисистолия vs. синусовая

Скачать книгу